心肌桥致急性冠状动脉综合征患者的临床分析

颜景信

冠状动脉及其分支在正常情况下走行于心脏表面的心外膜下，但有时会深入到心肌内走行一段后再回到心外膜下，覆盖在冠状动脉表面的心肌称为心肌桥（myocardial bridge），心肌桥现象目前认为是先天发生的。当前对心肌桥在人群中的发生率，各研究结果不一致。在尸检中，心肌桥的发生率为5.4%～85.7%，而在冠状动脉造影中，心肌桥的发现率仅为0.5%～16%。而在肥厚型心肌患者群中，心肌桥的发现率高于正常人群，冠状动脉造影发现率为38%[1]。高州市人民医院自2006年1月至2009年12月期间收治的急性冠状动脉综合征患者共计156例，通过行冠状动脉造影确诊为心肌桥引起者28例（17.9%），现将这28例心肌桥致急性冠状动脉综合征患者的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组系高州市人民医院自2006年1月至2009年12月期间收治的心肌桥致急性冠状动脉综合征患者28例，其中男16例，女12例，年龄45～79岁，平均年龄56.8岁。其中心绞痛者15例，恶性心律失常者6例，心肌梗死者7例，合并高血压者11例，血脂异常者7例，合并糖尿病者1例。

1.2 临床诊断

目前，心肌桥的确诊主要依靠冠状动脉造影检查。在心脏收缩期，某一段冠状动脉在两个以上投射角度有明确狭窄，而在心脏舒张期，该段血管血流恢复正常。根据狭窄程度可分为三度：Ⅰ度：收缩期狭窄直径＜50%；Ⅱ度：狭窄介于50%～70%；Ⅲ度：狭窄＞75%。本组28例患者中属于Ⅱ度者3例，Ⅲ度者25例。

在冠状动脉内超声检查，21例血管内显示一个全收缩期的、特异的、半月形超声透亮区；其中17例该段血管收缩期被挤压，舒张早期血流速度加快；6例收缩期前向血流减少或消失，舒张收缩速度比减小；12例血管近端收缩期反向血流。

心电图表现陈旧性前壁心肌梗死5例，非ST段抬高的心肌梗死2例，心肌缺血6例。

1.3 治疗方法

28例患者均施行手术治疗，其中18例因肌桥较厚且长，或者与下面的隧道血管粘连，不易分离，采取冠状动脉旁路移植术；剩余10例因肌桥短薄和隧道血管之间有间隙，故采用肌桥松解术治疗。

2 结 果

28例心肌桥致急性冠状动脉综合征患者经手术治疗后心绞痛症状均消失，术后给予阿司匹林、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等治疗，恢复良好，跟踪随访6个月，无复发病例。

3 讨 论

心肌桥多为心室心肌，亦可为心房心肌覆盖，心肌桥纤维经过的方向与其所属血管长轴大多于直角交叉角度，其厚度在0.1～0.5cm左右，宽度为数毫米到数厘米，也有报道整个前降支全部位于心肌纤维中。同一条血管上心肌桥多为一个，也可多至三四个。心肌桥多见于前降支，后降支、旋支、缘支、多角支及右冠状动脉等也均有报道。心肌桥的发生率尸检报告为5.4%～85.7%，而冠状动脉造影报告为0.5%～16%。二者之所以差别如此之大，主要原因是由于活体状态下肌桥压迫要达到一定压力，造成可见到的狭窄，形成收缩期挤压现象时才能被辨认。有学者将此现象称之为挤奶效应。

3.1 心肌桥与冠状动脉硬化的关系

关于心肌桥与动脉硬化的关系，各家学者报告不一。PoIaceke认为心肌桥与高血压同样是引起冠状动脉硬化的重要因素。因此壁冠状动脉近端长期处于高压状态且存在湍流，易引起内膜损伤，继发动脉硬化。Cheitlin则认为心肌桥减少了冠状动脉硬化，因为肌桥远端的冠状动脉血流减少，处于低压状态，不易发生动脉硬化。也有学者认为心肌桥的存在与动脉硬化无关。由于心肌收缩期的心肌桥压迫导致收缩期冠状动脉狭窄，局部心肌供血不足，可出现心律失常、心绞痛、心肌梗死和猝死等。

3.2 心肌桥的临床表现

虽然肌桥为先天畸形，可大多数患者至中年才出现缺血症状。肌桥的临床表现各不相同，大部分人无症状，只有18%的人出现心肌缺血的表现，其形式可以为心绞痛、恶性心律失常、心肌梗死以及猝死等。有人认为，其临床表现不仅和肌桥的长度和隧道血管受挤压所造成的狭窄程度有关，还与心肌肥厚程度及周围的冠状动脉血管发育情况，特别是与后降支（PDA）的发育情况有关，如果肌桥严重压迫左前降支，同时后降支发育细小，则引起心肌梗死的概率大大增加。

3.3 心肌桥的临床诊断

目前心肌桥的临床诊断主要依赖冠状动脉造影，可见到心肌桥病变处在心肌收缩期，发生不同程度的血流减少，严重时发生100%关闭，其关闭期限严重者可持续至舒张早期，偶尔可见到血管完全关闭对比剂冲击血管壁而产生的湍流[2]。根据心肌桥的缩窄程度，将壁冠状动脉管径收缩期占舒张期管径的百分率分为Ⅲ级：Ⅰ级缩窄＜50%，Ⅱ级缩窄50%～75%，Ⅲ级缩窄＞75%。据文献报道，心肌桥狭窄程度达Ⅱ～Ⅲ级者，多有典型的心绞痛症状，相应ST段下降，核素扫描有心肌缺血影像，曾有多例猝死病例尸检证实为单纯性心肌桥。

3.4 心肌桥致急性冠状动脉综合征的临床治疗

单纯心肌桥所引起的冠状动脉综合征一般用药物治疗效果不佳，主要应用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。钙通道阻滞剂可以解除心肌桥所诱发的冠状动脉痉挛；β受体阻滞剂则通过减慢心率，增加冠状动脉舒张期供血，从而减少心肌缺血。此外，其他的冠状动脉扩张剂和阿司匹林等也可联合使用。但总体来说，药物治疗效果不明显，多用于轻度肌桥隧道和血管受压不严重的患者[3]。

对于像本组比较严重的心肌桥致急性冠状动脉综合征患者，最好的治疗方式就是手术治疗。目前就单纯肌桥的手术适应证虽然没有取得一致意见，但大多数人认为，首先要有心肌缺血的客观诊断依据，如明确的心电图改变或核素扫描提示，在此基础上冠状动脉造影发现隧道血管Ⅱ度狭窄，即收缩期狭窄＞50%的患者需要手术治疗。一般治疗肌桥的手术方式有两种：冠状动脉旁路移植术（CABG）和矫正性肌桥松解术（supraarterial myotomy）。可以根据肌桥及其周围的情况选择手术方式，两种手术方式的治疗效果都令人满意。在手术中，隧道血管的定位是关键。肌桥绝大多数都发生在左前降支，而此类患者术中直观定位查找左前降支都很困难，因此术中可应用多普勒超声帮助定位隧道血管。此外，可以在隧道血管远端放置1mm冠状动脉探子，通过触诊定位。

总之，心肌桥引起的急性冠状动脉综合征在临床上比较常见，当前心肌桥的确诊主要依靠冠状动脉造影检查，而对于心肌桥病变的最好治疗方法即为手术治疗，效果理想。

[1]王晓明,王冬梅.壁冠状动脉和心肌桥[J].中国循证心血管医学杂志,2009,3(2):18-20.

[2]关李华.冠状动脉心肌桥造影分析[J].临床医药实践,2009,26(7):38-39.

[3]陈素群,王小林,蒙明英.冠状动脉心肌桥的临床诊疗现状[J].现代医药卫生,2007,5(6):49.