重度颅脑损伤高钠血症患者的护理

徐雅娟

(苏州木渎人民医院 江苏苏州 215101)

高钠血症又称缺水综合征是指血清钠测定值>145mmol/L的临床常见电解质紊乱状态。由于重度颅脑损伤患者病情复杂,一旦并发高钠血症时更加凶险。高钠血症多发生于病后(4.8±1.9)d,持续(8.7±4.8)d,且高钠血症患者血钠越高,上升速度越快,预后越差,尤其是GCS评分≤5分者,预后极差[1]。当出现高钠血症时,血浆渗透压增高,会引起神经细胞脱水,对脑细胞代谢及生理功能产生影响,使原有病情趋向恶化,而为纠正高钠血症而补充低渗液体又可能引起脑细胞水肿而使治疗更趋复杂化,因此越来越受到临床医生及护理的关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月至2009年12月收入ICU监护的神经外科患者219例,其中有45例发生高钠血症。45例患者中年龄40～76岁,男28例,女17例。患病原因:交通伤31例,高处坠落伤5例,打伤2例,高血压脑出血7例。患者均神志不清,呈浅-深度昏迷。入院GCS评分3～5分32例,6～8分13例。行开颅血肿清除术43例,非手术治疗2例。

1.2 方法

所有患者入院后及手术后均于24h内、第3天、及1周测电解质,1d内连续2次血钠>145mmol/L,诊断为高钠血症。

1.3 结果

24h出现高钠血症3例,48h内出现8例,72h内15例,72h外19例。入院后24h再次GCS评分≤5分38例。所有患者住院期间均曾使用甘露醇、速尿或白蛋白等脱水治疗。12例患者在术中、术后曾使用高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液治疗。

1.4 转归

219例患者中高钠血症45例,发生率20.5%。死亡5例,自动出院101例,转上级医院8例,转普通神经外科病房105例。

2 发病原因

(1)昏迷患者丧失渴感,不能自己饮水,致进水不足重度颅脑损伤患者常伴发发热、大汗、呕吐、过度换气,使体内水分大量丢失,造成机体水平衡紊乱,导致低血容量高钠血症;(2)由于考虑脑水肿加重,输液量受到人为限制,有效血容量往往相对不足[2];(3)颅脑损伤急性期颅内压增高,大量使用髓袢利尿剂喝渗透性利尿药造成高钠血症。资料表明,甘露醇每日用量>100g(大剂量)易出现高渗血症[3];(4)头部创伤或大量脑出血患者,神经外科手术,使下丘脑-神经垂体受损,使促肾上腺皮质激素/抗利尿激素(ACTH/ADH)分泌失衡,ACTH功能亢进,致肾脏滞钠排钾,导致血钠升高,其实质是一种神经源性高渗透压症;(5)各种引流液的丢失,如胃肠减压、脑室引流、脑脊液漏、痰液等,使血钠进一步升高。

3 治疗

(1)经发现高钠血症,立即停止含钠液体输入。停用渗透性利尿剂和糖皮质激素。

(2)计算补液总量[血清钠测定值(mmol/L)-142]×体重(kg)×常数+150mL(常数男性为4,女性为3)[4],24h内补半量,48h以上补充完毕。

(3)每天液体量可控制在2000～2500mL,予鼻饲白开水或流质营养剂,以补充部分液体,减少静脉液量。

(4)纠正高血钾、低血钾、高血糖等合并症。

(5)一般治疗:抗感染、止血、防治上消化道出血、应用脑细胞活性药物、营养支持治疗。

(6)连续性血液净化治疗法(CBP)给纠正高钠血症提供了新的方法。

(7)血钠高于160mol/L时,给予垂体后叶素6U,皮下注射,每日2次,垂体后叶素系从动物垂体后叶提取的水溶性成分,抗利尿激素(ADH)是其主要成分,治疗脑出血并发的高钠血症作用确切[5]。

4 护理

4.1 观察与记录

(1)据临床表现判断病情变化,在受伤后3～7d颅脑损伤性脑水肿反应达到高峰,而此时因甘露醇等脱水药物的使用,容易发生水电解质紊乱,从而进一步加重脑水肿,使患者昏迷加深,四肢肌张力增高,甚至抽搐,临床症状无特异性,极易被原发症状掩盖或混淆。因此护理工作中对电解质紊乱的早期判断与观察极为重要。①颅脑损伤经过手术、脱水、利尿、营养支持等治疗后,意识状态逐渐好转后,若意识状态再次加深,或无好转而持续加重,则应考虑水电解质紊乱的可能。②持续2d尿量超过3500mL者。③反复高热持续2d者都应及时通知医生查电解质,并遵医嘱做出相应处理。

(2)在治疗过程中严密观察生命体征变化,及时调整特殊用药的输注速度;重度颅脑损伤患者除按特级护理常规观察T、P、R、BP、血氧饱和度外,还需特别注意观察患者意识障碍程度以及发展趋势;瞳孔及各种反射情况,发现病情变化,及时报告医生,复查脑CT、血清钠、血糖、血渗透压、血气分析、尿量、尿比重。

(3)记录出入液量,入量包括鼻饲流质及静脉输液的量,出量包括尿液、各种引流液、痰液、各种渗出液、粪便及呕吐物,被排泄物、渗出物浸湿的敷料应认真称重,为治疗提供参考依据。计算出量时还应考虑不显性失水,包括皮肤及呼吸道失水(出汗多的患者应做特别记录),护理人员应每8小时统计出入量1次,发现出入不平衡时报告医生调整补液方案,以保证出入量平衡。

4.2 补液护理

(1)补液首选的途径是胃肠营养管内输入。昏迷者尽早行鼻饲,每2～3小时予温开水或蒸馏水200mL鼻饲。利用肠黏膜在脱水、高渗状态下能够迅速吸收水分的生理调节作用,以补充自由水的丢失[6],从而解决了大量输液加重心脏负担的问题,且能在最短时间内纠正高钠血症对患者造成的损害。为保证患者能有效治疗高血钠又不致发生鼻饲返流与误吸,应注意:①鼻饲时将患者床头抬高30～45°呈半卧位,可减少胃内容物返流。②每次鼻饲前先检查胃管的位置及胃潴留情况,如胃潴留超过150mL时停止鼻饲;或将潴留的胃内容物抽净后重新注入温开水或蒸馏水。③鼻饲后30min避免吸痰,避免搬动。④鼻饲液体温度开始可在35～40℃之间,以后逐步过度到室温状态,若发热患者则直接用室温下的凉开水。⑤注意观察肠鸣音,鼻饲温水对肠道功能的要求不高,在肠鸣音极弱的情况下仍可使用,如肠鸣音消失,可暂停鼻饲。⑥对明显颅内高压患者,在鼻饲以后注意观察患者有无躁动不安、呕吐、抽搐等症状,如出现上述症状,应及时通知医生,并给与相应的处理。⑦长期留置胃管者,每7天更换至另一侧鼻孔留置,以减少鼻窦炎的发生。⑧对烦躁的患者应特别注意胃管的固定和保护,注意约束带的使用,防止意外拔管和坠床的发生。

(2)其次是静脉输液,液体以保持出入量的平衡为准则。给予限钠补液治疗,以促进钠的排出。根据患者高钠血症的原因区别对待。在纠正高渗状态时不宜过快,否则输入过多低渗盐水或不含电解质溶液后可引起痉挛现象,故一般主张在48h内纠正高渗状态较为安全。

4.3 准确采集标本,严密观察各项生化指标变化,及时调整药物剂量

保持水、电解质及酸碱平衡。高血钠患者需要每4小时监测电解质、血浆胶体渗透压、及血气分析。抽血应在未输液前或输液肢体对侧抽血,不能在静脉留置针、深静脉置管处采血,避免因采血不当而造成误差。测定24h尿钠应收集清晨7:00至次日清晨7:00的尿量,收集的容器应清洁干燥,收集标本前先在容器内加1%甲醛防腐剂(5～10mL),每次收集尿液后容器上应及时加盖并放于阴凉平稳处。尿液与血液一起送检,以利于结果的对照。

4.4 动态尿量监测

动态尿量监测仪监测每小时尿量变化,监测尿渗透压、尿比重、尿色。严密观察患者有无皮肤弹性下降、干燥,出汗减少,吞咽困难,声音嘶哑,心率加快等脱水表现。

4.5 基础护理

(1)床单位保持整洁干燥,坚持每2～4小时翻身1次,防止褥疮发生。加强皮肤护理,每天温水擦浴2次。

(2)做好口腔护理,观察患者口腔黏膜的变化选择合适的口腔护理液,防止口腔溃疡。

(3)高热者及早予以降温,我们用冰毯冰帽既可达到有效的降温作用和保护脑细胞的作用又能减少水分丢失。

(4)做好泌尿系统护理,保持尿液引流通畅,消毒尿道口,会阴护理每日2次,定时夹闭和开放导尿管进行膀胱功能锻炼,严格无菌操作,防止泌尿系统感染。

(5)预防消化道出血,重度颅脑损伤患者并发急性上消化道出血发病率较高,因此及早足量给予抑酸剂治疗,同时行胃肠减压,观察胃管内引流液的颜色和量,及时判断胃出血情况,必要时停止鼻饲,使用止血药物。

(6)严格环境消毒,加强病房管理。及时、妥善处理医用废物,预防院内感染的发生。

5 结语

重度颅脑损伤的发病率呈逐年上升趋势,高钠血症是颅脑损伤后常见的并发症。而通过临床医疗和护理干预措施,预防和减轻高钠血症的发生,对重度颅脑损伤的预后,减少患者的死亡有重要意义。

[1]曹樟泉,胡靓.重型颅脑损伤高钠血症57例临床分析[J].浙江实用医学,2004,9(5):315.

[2]谭植华,刘丽君.重度颅脑损伤高钠血症24例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(2):298.

[3]朱海英,宿英英.重症脑卒中患者并发高渗血症的危险因素[J].中华神经科杂志,2006,39(11):762～764.

[4]宋长江.高血压性脑出血并发高钠血症的治疗[J].临床合理用药,2009,2(18):72.

[5]潘宝根,李锋,倪海涛.脑出血患者重度高钠血症的治疗体会[J].河北医药,2008,30(10):1547.

[6]郑诚东,王圣祥,蒋建章.鼻饲温开水抢救脑梗死合并高渗综合症26例[J].神经疾病与精神卫生,2003,3(5):377.