经尿道前列腺电切除术治疗良性前列腺增生160例临床体会

吕绍勋 徐雪花

(河南省项城市计划生育服务站外科 河南 项城 466200)

经尿道前列腺电切除术治疗良性前列腺增生160例临床体会

吕绍勋 徐雪花

(河南省项城市计划生育服务站外科 河南 项城 466200)

目的 探讨经尿道前列腺电切除术治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia BPH)的疗效。方法 对不宜开放手术合并全身其他脏器疾病的良性前列腺增生患者,给予经尿道前列腺电切除术,经术前、术后国际前列腺症状评分(IPSS),尿流率峰值(Qmax)和生活质量评分(QOL),观察治疗效果。结果 除12例发生TURS,6例暂时性尿失禁、2例尿路感染、3例尿道狭窄、1例尿道出血外,其它136例均无并发症发生。本组病例经术后1～2年随访观察,各项观测指标明显好转,临床症状明显改善,效果良好。结论 经尿道前列腺电切除术治疗BPH疗效满意、并发症少、安全性高、住院时间短、费用低,值得基层推广。

良性前列腺增生(BPH) 经尿道前列腺电切术

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性疾病的最常见的一种良性疾病[1],经尿道前列腺电切术(TURP)仍是治疗该疾病的“金标准”[2]。2005年3月至2008年12月我们对160例良性前列腺增生患者,均给予经尿道前列腺电切除手术治疗,取得较好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组160例,年龄56～88岁,平均68.5岁,病程3～20年,80岁以上占5%,70～79岁占30%,60～69岁占35%,56～59岁占30%,临床上主要表现为进行性排尿困难、尿潴留。60%的患者伴有不同程度的内科疾患,分别为高血压、冠心病、慢支、肾功能障碍、糖尿病等。术前常规行直肠指诊、B超测残余尿、PSA测定、X线胸片、心电图、血糖、前列腺重量测定(上下径×前后径×左右径×0.52×1.05),重量为58～112g,平均66.2g;术前最大尿流率(7.2±2.6)mL/s,国际前列腺症状评分(IPSS)(25.2±4.8)分;生活质量评分(QOL)(4.8±1.2);前列腺增生分度标准以膀胱颈部至精阜的距离计算:I度者占45%,Ⅱ度者占43%,Ⅲ度者占12%。

1.2 手术方法

取截石位,连续硬外或全身麻醉。应用storz电切镜,冲洗液为甘露醇或5%的葡萄糖液,压力为50～80mmH2O,连续低压冲洗,流量为100～200mL/s[3]。术前常规观察前列腺增生情况,手术全过程始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志,原则上切至前列腺包膜层。对高危患者,采取前列腺部分切除,即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶,使形成较宽畅的通道。其方法为:先于6点处从膀胱颈至精阜切取一条纵行标志沟,切除深度以近外科包膜为标记。再于12点处切除另一条纵行标志沟,达到包膜将腺体分隔成两叶。然后,从1点处顺时针方向沿包膜在包膜与腺体间切出纵沟达到接近6点处,前达精阜,后达膀胱颈,切取前列腺中部组织;然后从11点处逆时针方向同样在包膜与腺体间切出纵沟达到接近6点处,将两侧叶分隔孤立,使两侧叶成为只在近6点处与前列腺包膜相连;用电切环采取推切方法将隔离的两侧叶分别逐块切除。侧叶切除完毕后,修整切除前列腺尖部,这一步骤非常重要,应小心操作,切除不足时会影响手术效果,切除过多时则有损伤外括约肌的可能,进而引起尿失禁的危险。从12点位置开始切割,以精阜为主要标志物,仔细切除精阜周围的前列腺组织。TURP切割完毕后,用ELLIK排空器吸出切除的组织块。同时应仔细检查所有切面,对动脉出血应作准确可靠的电凝止血。无活动性出血后,检查膀胱三角区、输尿管开口有无损伤,组织块有无残留,前列腺窝内壁切除区是否平滑,观察外括约肌功能状态是否正常。无异常者尿道内置F18～22Foley氏三腔气囊导尿管,气囊内注入盐水20～30mL,术毕。术后常规护理,持续冲洗,抗生素应用,术后3～5d拔除导管。

2 结果

本组电切时间40～130min,平均60min,切除前列腺组织20～60g不等,术中输血300～600mL。160例BPH患者中,术后1～6h内出现TURS12例(经对症处理后痊愈),暂时性尿失禁6例(经对症处理后痊愈),尿路感染2例(经抗生素治疗后痊愈),尿道狭窄3例(经镜下内切除术后痊愈),1例出现尿道出血(经对症处理后痊愈),其他136例患者术后无不良反应。经1～2年临床随访,本组患者临床症状均明显改善,IPSS术前(25.2±4.8)分、术后(6.4±3.2)分;Qmax术前(7.2±2.6)mL/s、术后(20.5±3.8)mL/s;生活质量评分(QOL)术前(4.8±1.2)、术后(1.1±1.1)。2年内随访无一例复发,无死亡病例。

3 讨论

3.1 TURP治疗BPH积累了丰富的临床经验,被认定为外科治疗BPH的“金标准”

它能有效解除梗阻,与开放手术比较,具有安全性强、创伤小、并发症少等优点。相对于目前推行的铥激光与绿激光等,费用低,更适合于基层医院推广,使手术死亡率从20世纪60年代的2.5%下降到80年代的0.2‰[4],但TURP仍有术中出血、TURS、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍等并发症的发生,部分患者尚需再次进行手术[5],我们认为主要与术前治疗选择不当,术者操作不熟练,增生腺体切除不完全有关。因此,适当选择病例、彻底切除增生腺体、积极防治并发症是确保TURP疗效和避免再手术的关键环节。

3.2 加强术前准备,筛选适当病例

术前常规直肠指诊,前列腺BUS、残余尿测定,PSA测定、Qmax测定,IPSS评分、QOL评分,正确评估前列腺大小,了解尿路梗阻情况至关重要,在开展初期应将TURP的适应证严格限制于Ⅰ～Ⅱ度患者。

3.3 熟练掌握电切技术,准确定位电切部位以及电切除术深度

一般先行6点电切,该部位是对排尿影响最明显的部位,切除膀胱颈部与精阜之间的增生前列腺组织直达包膜,再分切两侧叶,最后行前列腺部切除,电切要适度,结构要清楚,小片状切除。禁忌组织辨认不清而盲目实施电切,切勿损伤外括约肌。电切通道要平整、宽松,要求术后将前列腺镜鞘退至精阜处能窥见膀胱颈口。本组160例BPH患者均给予上述手术方法,效果良好。

3.4 影响疗效的主要因素

对于年龄偏轻,身体耐受情况较好的患者,则要求切除要彻底,以达远期效果。对于高危年龄患者,以切除部分腺体,解除梗阻,改善生活质量为目的[6],术者在术中准确辨认精阜、前列腺外科包膜、前列腺包膜、静脉等组织结构是手术成功的关键。在许多有关TURP的文献中把“外科包膜”这个手术界限描述为“交叉状的白色纤维”或“粗纤维结构”或所谓的“粗网织样结构”。但也有少数文献认为外科包膜在内窥镜下与解剖学包膜无法区别;认为TURP切至见纤维束网状结构时,表示已切透外科包膜。在TURP术中准确判定和辨认前列腺外科包膜,才能彻底切除增生的腺体,防止出血和TURS的发生[7]。

3.5 预防并发症

(1)TURS TURS为TURP中最严重的并发症[8],处理不及时常可致死。有报道TURS发生率为2%～29%,病死率为0.6%～1.6%,我院发生率为7.5%,无死亡病人。TURS主要表现为低血压,少数人还有恶心、呕吐、胸闷、烦燥、头晕等症状,目前发生原因尚不十分清楚。回顾我院12例TURS患者,发现这些病例与术者手术熟练程度不够,手术时间较长,切破了前列腺包膜,前列腺切除面深浅不一,出血较多,止血时间长,灌洗液量增加等因素有关。因此,只要手术时间较长,灌洗液量较大,切除前列腺创面不太满意,常规在手术结束前半小时静滴高浓度钠盐,为预防TURS的发生具有重大的意义[9]。(2)术后出血。出血部位常在膀胱颈部5～7点处,预防措施为采取边切边电凝止血的办法,最多切2～3刀就要止血,应避免先切后止血的办法。除了大的血管出血要止血外,小血管出血也要严密止血,以引出液为微红色(似洗肉水样)为标准而结束手术,我院共发生1例术后出血,经临床观察,对症处理后痊愈。(3)术后尿失禁。我院发生率不高,尿失禁是最为棘手的并发症,是术中损伤外括约肌的后果。因此手术时精阜应给予保留,两侧前列腺尖部组织不要切的过多或超过精阜。轻度尿失禁患者做括约肌功能锻炼,口服麻黄素片等药物均能治愈,严重尿失禁者使用尿道夹治疗。(4)术后继发感染。有尿频、尿急、尿痛等症状,同时可伴有畏寒、发热、急性精索睾丸炎,给予抗生素治疗均能治愈。我院发生术后感染2例,经抗生素治疗后痊愈。(5)尿道狭窄。大部分为尿道外口狭窄,我院本组病例发生率为1.9%,均是因为感染所致,因此术前术后应用抗生素是预防尿道狭窄的有效措施。对于尿道狭窄的处理,我们认为根据狭窄的部位作相应的处理,可在镜下行狭窄部内切除术治疗。

我们对160例BPH患者实施TURP手术治疗,通过临床观察,我们认为:TURP切除组织多、去除组织快、疗效确切、严重并发症发生率低。相对传统手术相比,患者手术时间短、术后置管时间及术后住院天数均大大缩短,是目前治疗BPH患者的良好选择。

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