理脾益肺巧治小儿咳喘

夏忠诚

湖北医药学院附属人民医院(十堰442000)

小儿咳喘为儿科临床常见病之一，以冬春季节发病率较高，其多属中医学“咳嗽”、“喘证”、“哮证”范畴。笔者在临床上常用理脾益肺法治疗本病，每获奇效。

1 立法依据

小儿咳喘的发病以外感多见，亦可由脏腑功能失调而致。无论外感或内伤均影响肺的宣发肃降功能，继而影响肺气的出入，引起咳喘。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、“脾为生痰之源，肺为储痰之器”等著名论述，为后世以脏腑辨证治疗咳喘奠定了理论基础。

中医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，而小儿“脾常不足”，然又生机蓬勃，发育迅速，其消化系统却未臻完善，如喂养方法不当，饮食过量或不足;或膏粱厚味太过;或恣意娇惯，生冷无度;或先天禀赋不足;或诊治有误，药物不当等，均可损伤脾胃，导致痰湿内生，湿热积滞，上犯肺系而咳喘。若脾胃虚弱日久，土不生金，则虚实错杂而经久难愈。正如万密斋《幼科发挥》认为，“脾胃壮实，四肢安宁。脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之王道也”，“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也”。可见预防和治疗小儿咳喘，调理脾胃当为重要一环。

治病必求其本，而“四时百病脾为本”。小儿咳喘临床表现除咳嗽、喘息、气急外，常伴见食欲不振、食后腹胀、大便不调、面色萎黄、肢体乏力、动则汗出等脾气虚弱为主的“疳积”症状，“脾以运为健”，如脾失健运，则母病及子，咳喘诸证作矣。治当培土生金，使脾运正常，则生痰之源可绝，咳喘诸症乃平。

2 常用方药及加减应用

临床见小儿咳喘，即使剧烈咳嗽，喘息频作，也很难见有痰咳出，主要责之于小儿脾气虚弱，痰湿蕴脾而无力排出，而脾为“喜燥恶湿”之脏，痰湿困脾，唯燥湿化痰方给痰以出路，痰出则诸症可平。湿邪乃脾之顽敌，其犯脾往往缠绵难愈，且变证百出。故所谓理脾者，调理脾胃是也，或健脾利湿，或和胃消积，或清胃和中，或温中化饮等，无非是给痰湿以出路。基于此，临床笔者常用具有燥湿化痰、理气和中之效的二陈汤为基本方灵活加减，鲜有不效者。

二陈汤原本专为治湿痰而设，临床若辨证准确，灵活加减，几乎可用于所有痰证。如痰湿重者，症见咳嗽痰多，肢体困重，纳呆，呕恶，舌苔白滑或腻，或边有齿痕，脉滑，当醒脾燥湿，常加苍术、厚朴以增燥湿化痰之力。如肺热咳喘者，可有发热，痰多黏稠，胸闷气急，苔黄，脉滑数，当清肺胃之热而化痰，可加桑白皮、黄芩、胆南星、瓜蒌、贝母等以清热化痰。风寒犯肺所致咳喘，可见形寒肢冷，鼻塞流涕，痰多清稀，舌淡苔白，脉沉或细，当温中化饮，多加干姜、细辛以温化寒痰。饮食停滞，不欲进食，食后腹胀，大便有未消化食物且酸臭，苔厚腻，脉滑者，当健脾消食，可选加莱菔子、山楂、神曲、麦芽、槟榔等以消食化痰。脾气虚弱者，反复咳嗽，干咳少痰，气短乏力，动则尤甚，自汗食少，语言低微，当健脾益气，可合用四君子汤健脾益肺。平素抵抗力差，易反复感冒而咳喘者，常合玉屏风散。以上种情况均可酌情选加白果、葶苈子、地龙、杏仁、百部、款冬花、紫菀等以加强平喘之力。

3 典型病例

患儿谭某，男性，7岁，2008年3月10日来诊。其母诉患儿1周前受凉后出现鼻塞流涕，继而咳喘发作，喉间痰鸣，胸闷气促，不能平卧，遂到某医院诊断为喘息性支气管炎，经静脉点滴苯唑青霉素、地塞米松3d，症状明显控制，昨日稍受风寒，诸症又发。刻下喉间痰鸣，漉漉有声，胸闷气急，咳甚时伴呕吐，纳差，苔白薄腻，舌淡红，脉数。查体:面色苍白，心率110次/min，两肺可闻及哮鸣音及少许细湿音。追问病史，患儿平素抵抗力差，近3年来每于冬春季受凉后均有类似发作，反复使用抗生素、糖皮质激素、解痉平喘剂等控制病情。此属风寒袭肺，触动伏痰，痰浊壅肺，肺失宣降。治以健脾燥湿和中、温肺化痰平喘。药用炙款冬花、炙紫菀、姜半夏、陈皮各8g，茯苓、炙甘草、苍术、葶苈子、杏仁各5g，干姜3g，细辛1.5g，白果 5 枚，地龙 10g。1 剂后咳喘诸症明显减轻，上方连服5剂，诸症悉平。遂以益气健脾、培土生金之丸剂收功:黄芪15g，防风10g，焦白术10g，姜半夏、陈皮各8g，茯苓、炙甘草各5g，莱菔子9g，神曲6g，麦芽6g。10剂共为蜜丸，连服3月，食欲旺盛，抵抗力明显增强，随访半年，咳喘无大发作，其间有3次受凉后出现轻度咳喘，未再使用抗生素等，一般服1剂中药即可控制。

4 结语

我们根据脾肺的生理、病理关系，从调理脾胃着手治疗小儿咳喘病证，疗效显著，临床关键在于辨证准确，紧扣病机，有是证则用是药，方可效如桴鼓，药到病除。

调理脾胃，应抓住脾的生理特点，掌握健脾贵在运而不在补，宜采用以“运”为主的方法。故常酌情选用鸡内金、麦芽、神曲、白术、陈皮等，以运脾和胃消积，使脾健积去。脾健运则水谷精微四布，五经并补，一味滋补反而碍脾。

二陈汤方为燥湿化痰的基础方，同时可作为脾虚生痰之祛痰通用方，在治疗小儿咳喘时当随证灵活加减，辨证时尤其应注意寒热关系。热证明显者，恰当选用2～3味清热药，阴虚内热者，加用滋阴清热药，笔者体会，只要辨证准确，选药恰当，无论寒热虚实，均可安全使用本方。

理脾益肺法治疗小儿咳喘，应注意处理好邪正关系，围绕痰湿病邪的产生，可采用多渠道给痰湿以出路。肺宣发肃降功能失职者，当调肺祛湿;脾失健运者，当健脾除湿;肾水泛滥者，又当益肾制湿。应根据邪正关系，用药当有所偏重，总以祛痰利湿驱邪为目的，勿犯“虚虚实实”之戒。

小儿咳喘病证，发病率高，危害大，如迁延不愈，后患无穷，应强调早防、早治。急性期提倡中西医结合治疗，有高热、抽搐，神志改变及呼吸障碍者，应尽快使用抗生素、激素等控制病情，脱离危险后再使用中药调理善后为宜。

小儿脏腑娇嫩、形气未充，为“稚阴稚阳”之体，针对小儿咳喘的脾胃病因，为预防和减少发作，平时应养成良好饮食习惯，饮食应适当、适量，切忌暴饮暴食、娇惯纵欲等伤脾败胃而变生他病。在治疗的缓解期，尚应注重调理脾胃、增强体质，方可取得长远疗效，此乃“治未病”也。