中心静脉导管胸腔留置引流128例胸腔积液及自发性气胸临床应用

郭燕蓉 茆建国

宁夏省银川市解放军第五医院（750004）

胸腔积液病因复杂，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，可出现于多种疾病；自发性气胸为临床常见疾病。临床上传统的治疗方法是胸腔穿刺术或胸腔闭式引流抽取或引流胸腔积液及气体，该方法因需要反复穿刺，往往会出现胸膜反应、肺损伤、出血、复张后肺水肿等并发症，而胸腔闭式引流并创伤相对较大，引流胸腔积液的胸管多为28或32号，置管后患者的疼痛感明显，并需带水封瓶而影响下床活动，甚至剧烈咳嗽咯痰，这不利于患侧被压缩肺组织的复张，积液不易排净，肺组织不易复张必然造成胸管留置时间延长，创口感染机会增加。少数体质差的患者不能耐受。宁夏省银川市解放军第五医院自2003年10月至2009年5月采用静脉导管胸腔留置引流治疗胸腔积液及气胸，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组128例均为宁夏省银川市解放军第五医院2003年10月至2009年10月中等量以上胸腔积液及肺压缩40%的自发性气胸住院患者。其中男性72例，女性56例。年龄在16～78岁，平均52岁。其中胸腔积液102例，根据胸部x线或CT检查胸腔积液位于右侧52例，左侧例39，双侧11例。中等量积液43例，大量积液59例；结核性57例，癌性32例，其他13例。自发性气胸26例。

1.2 方法

采用一次性中心静脉导管作为胸腔置导管。治疗前向患者交待置管的治疗目的、置管过程、术中注意事项，以消除患者紧张情绪，积极配合。胸腔积液患者取骑坐位，根据B超定位，一般取腋后线第7～8肋间为穿刺点；气胸患者取半卧位，一般选择患侧锁骨中线外1cm第二肋间为穿刺点。局麻后胸穿置入导引钢丝，再置入深静脉导管，置入深度10～15cm。用6cm×7cm透明敷帖将导管固定于胸壁，再用腹带固定,管后每日抽液或抽气1～2次，每日最大量1200mL，抽液时任何体位均可，以保证抽液（气）顺例。抽液后用盐水或稀释肝素（血性胸水）封管，肝素帽封管，患者不制动。待胸片证实胸腔积液或气体已抽净，肺已复张后拔除导管，57例结核性胸腔积液胸腔注射异烟肼、地塞米松、尿激酶、利福霉素等药物，32例肿瘤性胸腔积液患者经导管胸腔内给予顺铂或岩舒等药物。经B超证实胸腔内无胸水或气体时拔管，拔管时用灭菌输液贴封贴穿刺点即可。

2 结 果

128例患者均一次留置导管成功，未出现并发症。置管期间除3例患者因护理不当引流管脱出而行再次置管外，导管留置时间5～58d，平均18.6d。未出现出血、感染、损伤及医源性气胸等并发症，患者不用制动，可带管活动，安全、方便，引流效果满意。

3 讨 论

胸腔积液病因复杂，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，可出现于多种疾病；自发性气胸为临床常见疾病，呼吸系统常见急症之一。临床上传统的治疗方法是胸腔穿刺术或胸腔插管闭式引流抽取或引流胸腔积液及气体，该方法因需要反复穿刺，往往会出现胸膜反应、肺损伤、出血、复张后肺水肿等并发症，而胸腔闭式引流并创伤相对较大，引流胸腔积液的胸管多为28或32号，置管后患者的疼痛感明显，并需卧床而影响下床活动，甚至剧烈咳嗽咳咯，这不利于患侧被压缩肺组织的复张，积液不易排净，肺组织不易复张必然造成胸管留置时间延长，创口感染机会增加，少数患者不能耐受。而采用中心静脉导管胸腔留置引流治疗胸腔积液或自发性气胸，避免了传统方法的不足。中心静脉导管组织相容性好，管壁具有一定张力，内壁光滑不易堵塞，端口圆滑不易刺破胸膜导致出血、气胸等并发症[1]使用中心静脉导管做胸膜腔闭式引流可使患者及医师双方受益[2]，中心静脉导管的放置实际类似于一次胸腔穿刺，创伤很小，较细的管径使得放管后患者疼痛感较轻，即使将此导管于背部放置，患者仍可平卧位睡眠。放管后可以定时抽水或抽气，必要时也可以连接水封瓶持续引流，对于大量胸腔积液影响呼吸的患者常用此法，而较多采用的是抽液或抽气后封管，以后按需分次抽取胸腔积液或气体，这样既防止短时间排出大量胸液或气体引起的复张性肺水肿，又可提高患者生活质量，利于患者咳痰及做深呼吸运动，利于肺复张。在本组病例中，除1例脓胸患者因置管第5天管腔阻塞改用粗胸管引流、3例患者因护理不当引流管脱出而行再次置管，95%非肿瘤患者应用深静脉导管引流后经B超证实胸腔积液已排净或经胸部X片证实气体吸收，肺部复张，达到了治疗目的；80%以上的肿瘤患者胸水得到控制。中心静脉导管胸腔留置引流治疗胸腔积液或自发性气胸有简便、安全、创伤小，痛苦少，患者活动方便，减少并发症，腔内用药方便，容易被患者接受。但在选择病例时因掌握其禁忌证[3]：①胸外伤早期（12h内）即发现中等量以上的胸腔积液。此时应考虑到胸内可能存在活动性出血，须用大号胸管做胸腔闭式引流，既能实时观察出血情况，又不致使血凝块阻塞引流管；②脓胸，此类患者胸液较稠厚，其中纤维素含量较高，易阻塞深静脉导管，同样宜使用大号胸管引流；③凝固性血胸，如操作前的胸腔B超提示有大量血块，而液性暗区很小，则无法有效引流。另外对于结核性胸腔积液出现大龄=量纤维分隔的患者因慎重置管。同时在实际操作中应注意：①治疗前向患者交待胸腔置管的治疗目的、置管过程、术中注意事项，以消除患者紧张情绪，积极配合。②成功置管后，反复抽液，特别是胸液减少时，常常遇到抽液或抽气不畅，可用生理盐水反复冲洗管道，大部分可恢复通畅，也有相当部分患者可能为肺膨胀后顶住了导管口，或导管弯折，可让患者改变体位或改变抽液时间。如必要可胸部透视确实管道在胸腔内，并可将导管抽出1～3cm，但应记住置入管道深度，用防止将导管拉出胸腔。②每次抽液后应用生理盐水或肝素稀释液（血性胸水）2mL封管，防止管道堵塞。③经导管抽液或抽气时，患者可变换体位，利于抽液或抽气，抽液后，要求患者加强深呼吸，用力咳痰，适当下床活动，抽气后应适当限制活动，并配合吹气球等活动以促进肺膨胀，④胸穿置入深静脉导管后用透明敷帖将导管固定于胸壁，再用腹带行外固定，借助腹带的弹性，即增加固定效果，又不影响患者活动。中心静脉导管是胸腔积液及自发性气胸引流的安全、便捷、有效的方法。

[1] 张翼.中心静脉导管治疗结构性胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志,2005,10(5):601.

[2] 孙秀娥,李海东.中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗气胸[J].实用医技杂志,2008,15(3):361-362.

[3] 林海平,杨异,吴伟铭等.深静脉导管在胸腔积液引流中的应用[J].中国医药导刊,2009,1(11).