适当限钠对慢性心力衰竭低钠血症的预防作用

胡 敏 李拥军

1 湖北省宜昌市点军区医院（443003）

2 湖北省宜昌市第二人民医院（443000）

低钠血症是慢性心力衰竭治疗过程中常见的并发症，已经成为CHF的死亡原因之一。作者收集60例慢性心力衰竭患者资料，其中合并缺钠性低钠血症45例，稀释性低钠血症15例。在常规治疗基础上，通过适当摄入钠盐的方法控制低钠血症，现报道如下。

1 临床资料

2007至2008年我院收治慢性心力衰竭合并低钠血症患者60例，男37例，女23例，年龄34～75岁。合并缺钠性低钠血症45例，稀释性低钠血症15例。风湿性心脏病22例，冠心病13例，扩张型心肌病10例，肺源性心脏病10例，高血压性心脏病5例。心功能NYHA分级：Ⅱ级7例，Ⅲ级15例，Ⅳ级38例。

2 治 疗

基础治疗：根据慢性心力衰竭治疗指南，心功能Ⅱ级、Ⅲ级以利尿剂和血管扩张剂、β受体阻断剂为主；心功能Ⅳ级以利尿剂、血管扩张剂、β受体阻断剂和洋地黄制剂为主。

钠盐摄入：根据血钠水平，通过饮食补充钠盐（普通食盐），血清钠130mmol/L以下每日补充食盐8～10g，同时静脉补充3%氯化钠100～200mL；血清钠130～135mmol/L每日摄入食盐6～8g。

疗效判断标准：治愈：血钠恢复正常并心功能改善2级以上；好转：血钠纠正并心功能改善1级；无效；血钠未纠正或心功能无改善。

3 结 果

稀释性低钠血症治愈8例，好转5例，死亡2例，死因为急性心力衰竭和心源性休克，总有效率87%。缺钠性低钠血症治愈27例，好转16例，死亡2例，死因为室性心律失常，有效率96%。

4 讨 论

缺钠性低钠血症大都有长期限盐、忌盐，长期反复大量利尿病史，且心力衰竭时胃肠道淤血，恶心呕吐，钠吸收少，加之肾灌注减少，抗利尿激素增加。常见于心功能改善后又恶化，属低容量性，易发生低血压。低渗性脑病发生率明显低于稀释性低钠血症，症状轻重取决于心力衰竭程度、低钠水平及低钠血症发展速度。心功能Ⅰ～Ⅳ级均可发生，治疗应予充分补充钠盐，轻度低钠血症口服钠盐或静注生理盐水；严重低钠血症补充3%高渗氯化钠，少量多次，缓慢滴入，以防诱发肺水肿，如同时发生低渗性脑病，立即静脉补充高渗氯化钠，抗利尿激素促进水钠排泄，同时给予速尿、20%甘露醇、糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂等减轻脑水肿。如治疗及时，预后良好。如并发低渗性脑病，则预后差[1]。

稀释性低钠血症又称难治性水肿，多见于重症心力衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ级，血钠下降明显，有水钠储留，而水储留大于钠储留，见于心功能进行性恶化的患者，属高容量性，与长期严格限盐而未限水有关；特别是心力衰竭晚期，肾排水功能差，抗利尿激素分泌过多而灭活减少导致体内原发性水储留，较易发生低渗性脑病。其治疗主要是严格控制入水量、通过水的负衡使血钠升高。入水量＜7，宁少勿多，使体质量下降0.2～0.5kg/d，短期应用糖皮质激素对抗利尿激素，减少远曲小管和集合管对水的重吸收，促进水排泄。一般情况下禁忌钠，但如严重低钠血症或并发低渗性脑病，可静脉滴注3%的高渗氯化钠，促使细胞内液转移至细胞外，减轻脑水肿，同时配合利尿剂及20%的甘露醇，严重者可行腹膜及血液透析。稀释性低钠血症症状重，预后差，病死率高[2]。

低盐饮食及利尿剂是慢性心力衰竭治疗的重要措施，若处理不当或病情严重，可引起水及电解质紊乱，如低钠血症，反而加重心力衰竭，影响慢性心力衰竭患者的预后。因此，在临床工作中，需根据患者心功能情况，在基础治疗的同时。适当摄入钠盐很重要，不能滥用利尿剂。长期利用利尿剂的心力衰竭患者，需经常监测血钠浓度，一但发现并发低钠血症，需根据不同类型低钠血症而采取相应的治疗措施，而不能采取单一补钠治疗方法，以免延误病情，增加患者痛苦及病死率[3]。

总之，对于慢性心力衰竭合并低钠血症患者，应二者兼顾，在加强心力衰竭治疗的同时补钠。应根据其全身状况、血钠水平和心功能状态决定治疗方案，补钠原则应少量多次，宁少勿多，缓慢滴入，做到合理地补钠。

[1] Erhardt L,Komajda M, Hobbs R,et al.Eur J Heart Fail,2008,12:1020-1025.

[2] Veeraveedu PT,Watanabe K,Ma M,et al.Effects of V2-receptor antagonist tolvaptan and the loop diuretic furosemide in rats with heart failure[J]. Biochem Pharmacol,2008,75(6):1322-1330.

[3] Sica DA.Hyponatremia and heart failure-pathophysiology and implications[J].Congest Heart Fail,2005,11(5):274-277.