外伤性脾破裂的诊治体会

于利剑

哈尔滨市香坊区黎明乡卫生院（150046）

脾脏是一个含血丰富的实质器官，质地较脆，易受外力致伤，其损伤发生率占腹内脏器损伤的首位。

哈尔滨市香坊区黎明乡卫生院1982至2002年近20年收治外伤性脾破裂147例，现就其诊断与治疗进行讨论。

1 临床资料

1.1 一般资料

男性115例，女性32例，年龄9～56岁，平均29.3岁；开放性脾损伤3例，闭合性损伤144例，闭合性损伤占98 % o受伤原因：交通肇事78例，打架斗殴29例，跌伤及坠落伤27例，重物积压等其他伤13例；伤后就诊时间30min～20d，在伤后48小时以上就诊12例；损伤情况及程度：合并颅外伤7例，合并骨盆骨折5例，合并肋骨骨折及胸腰椎骨折12例，合并血气胸2例，合并肝破裂3例，其他合并伤7例，合并1处以上脏器损伤9例，单纯脾破裂102例；程度：工级23例，n级49例，m级57例，N级18例。

1.2 诊断

患者有左上腹或左季肋部创伤史及不同程度左上腹痛、急性贫血、腹内出血及腹膜刺激征及其他合并伤症状，其中休克67例，休克率45.5%，诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗127例，阳性率95.3%；B超检查97例，阳性率93.8%；CT检查7例，阳性率100 %。

1.3 治疗及结果

非手术治疗13例，治愈9例（其中4例因症状体征加重转手术治疗），治愈率69.2%；手术治疗138例，其中全脾切除108例，清创止血、局部凝血酶及粘胶止血3例，修补加明胶海绵或带蒂大网膜填塞12例，脾部分切除5例，脾动脉结扎加脾段切除7例，脾动脉结扎加脾修补3例，脾切除后脾组织移植4例；治愈136例，治愈率97.8%，死亡2例（其中术中死亡1例）死亡原因与严重的复合伤，长时间休克有关，最后死于多器官功能衰竭。随访97例，其余失访，其中1例儿童因暴发感染死亡，其余随访均健康，随访1～3年。

2 讨 论

2.1 诊断

外伤性脾破裂的诊断并不困难，绝大多数有明显的外伤史，多数病例有不同程度的腹痛及左腹压痛，腹膜刺激征及休克表现，能很快做出诊断，严重的多发伤及轻微的脾损伤、延迟性脾破裂诊断较困难。主要有下列原因：①腹外伤合并多发伤情况危重，互相干扰易被临床表现复杂或腹外其他症状所掩盖，而忽视了全面观察；②延迟性脾破裂大多数先为包膜下破裂，大多数伤后48h后才出现症状约50%患者可在伤后10d才出现临床症状，还有少数患者脾破裂后由于周围组织包绕而形成局限性血肿，未能及时诊断，以后再度破溃引起大出血[1]。

就如何提高确诊率，笔者体会：①详细询问有上腹或左季肋部创伤史；②认真细致的体格检查，特别是左季肋部检查，如皮肤损伤或皮下血肿、肋骨骨折、注意观察血性腹膜炎体征，甚至可以做肛查直肠前壁是否饱满；③动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容的变化；④特别强调B超检查，B超检查诊断脾外伤具有准确性高、操作迅速方便、无痛、不受伤情危重限制、可动态观察、易于重复对比等优点，可以发现脾脏裂痕和腹腔积血，脾周边有边界清晰，形态不规则的液性暗区，脾影中断或双重脾轮廓影，当包膜下存在积血时，可显示脾内液性暗区，并可早期提示DRS诊断[3]，且无损伤性。⑤腹腔穿刺或腹腔灌洗检查，简便、易行、是最常用的诊断方法，也是腹部闭合性损伤诊断的标准，文献报道阳性率98%本组行腹腔穿刺及腹腔灌洗127例，阳性率95.3%。结合B超确诊率更高。⑥腹部CT检查对诊断脾脏实质破裂或包膜下血肿准确率很高，本组CT检查7例阳性率100%，因其价格昂贵，较少使用。⑦腹部X线检查，如发现左肋骨骨折对本病诊断有很大帮助[2]。

2.2 治疗方法选择

2.2.1 非手术治

疗随着现代医学技术的发展，对于伤情并不十分严重，生命体征波动不大，收缩压稳定在90毫米汞柱以上者或休克患者输液输血后，收缩压稳定在90毫米汞柱以上者，经B超或CT证实的单纯性脾破裂，一处或多处较表浅的裂口或边缘裂口，腹腔液性暗区少量，相当于n级损伤，年龄在18岁以下者，可先行保守性治疗，主要措施包括绝对卧床休息，禁食、胃肠减压、输液、输血、止血，严密观察血压、血红蛋白、红细胞比容、动态B超检查及腹腔灌洗。本组治疗13例，治愈9例，4例因治疗过程中腹痛、压痛加重、血压不稳定而转手术治疗，笔者认为非手术治疗适应证：①青少年患者；②非开放性钝挫伤；③仅单纯性脾外伤，无其他腹内脏器损伤；④腹痛不剧烈腹膜炎体征不明显，无腹胀；⑤腹内出血征不明显，血液动力学指标稳定；⑥临床症状渐好转，B超血肿不扩大。

非手术治疗的主要危险在于内出血未能控制或再度出血，如有下列情况之一者必须中转手术：①腹痛、压痛加重、出现腹膜刺激征者；②24h内输血量大于每公斤体质量30mL，血液动力学指标不稳定者；③24h红细胞比容下降＞0.06或红细胞比容降至0.25者；④观察期间发现更严重腹内损伤者。非手术治疗对青少年病例治愈率高但能否保留脾脏功能，还有待探讨[3]。

2.2.2 手术治疗

以前脾破裂手术治疗，基本上均以脾切除为主，但近年来，随着医学技术发展，人们对脾脏的抗菌感染和抗肿瘤的免疫功能有了深刻的认识，因此保脾手术越来越受重视，尤其在儿童更是如此。笔者根据脾破裂的程度，结合病情状况，严格掌握各种适应证，可采取不同的手术方法。

[1] 张建国,秦华东,席桂华,等.延迟性脾破裂的诊断与治疗[J].中国急救医学.2006,16(5):52-53.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家骊外科学[M].上册.第五版.北京:人民卫生出版社,2002,1024-1025.

[3] 李建平,童荣源.延迟性脾破裂17例临床报告[J].中华创伤杂志,2002,8(2):112-113.