2型糖尿病合并细菌性肝脓肿39例临床分析

徐书涛

四川省攀枝花市中心医院内分泌科（617067）

糖尿病患者由于代谢障碍和机体防御功能减低，易发生细菌性肝脓肿[1]。糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者症状往往不典型，易漏诊、误诊，从而延误患者的治疗。本文就2000年7月至2009年7月攀枝花市中心医院收治的39例2型糖尿病合并细菌性肝脓肿病例的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并分析攀枝花市中心医院2000年7月至2009年7月收治的2型糖尿病3846例中合并细菌性肝脓肿39例的临床资料。2型糖尿病诊断标准采用1999年WHO诊断及分类标准。细菌性肝脓肿依据患者的临床表现、实验室检查结合肝脏B超、CT等影像学检查进行综合分析，同时排除阿米巴或结核性肝脓肿。

1.2 方法

回顾性调查分析39例2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的症状、实验室检查、影像学检查、治疗及转归。

2 结 果

2.1 临床表现

本组病例男29例，女10例，年龄36～79岁（平均59.7岁），其中＜40岁1例，40～49岁4例，50～59岁13例，60～69岁16例，70～79岁5例。发病前有糖尿病病史29例，其中病史＜1年7例，1～10年16例，10年以上6例，其余10例入院时发现糖尿病。并发糖尿病视网膜病变10例，糖尿病周围神经病变10例，糖尿病自主神经病变8例，糖尿病肾病6例；合并高血压13例，冠状动脉粥样硬化性心脏病6例。病史中合并有胆石症或胆囊炎或胆道感染14例，呼吸道感染6例，尿路感染或无症状性菌尿6例，急性胃肠炎1例，急性阑尾炎1例。全部39例患者均有发热（其中30例伴有畏寒、寒战），恶心、呕吐30例，右上腹疼痛10例，咳嗽6例，黄疸1例，其他包括乏力、头痛、纳差等非特异性症状。体格检查肝区叩痛12例，肝脏肿大8例，肺部罗音4例，皮肤、巩膜黄染1例。诊治过程中合并糖尿病酮症或酮症酸中毒34例，无高渗综合征患者。

2.2 实验室检查

白细胞计数（3.4～24.6）×109/L，其中＜4.0×109/L 2例，＞10.0×109/L 29例，中性分类为0.69～0.94，血红蛋白67～152g/L。肝功能异常13例，主要表现为ALT、AST、AKP等轻至中度升高，TBL、DBL轻度增高。血浆白蛋白降低27例，其中低于30g/L26例。入院时血糖8.9～32.7mmol/L，HbA1c7.5～19.3%。AFP、结核抗体及阿米巴滋养体检查阴性。本组血培养36例，其中2例阳性，分别为肺炎克雷伯杆菌1例、大肠杆菌1例，其余均为阴性。脓液培养21例，其中10例阳性，分别为肺炎克雷伯杆菌4例、大肠杆菌2例、肺炎球菌2例、金黄色葡萄球菌1例、粪链球菌1例。

2.3 影像学检查

全部39例均行B超检查，其中第一次检查发现肝脓肿15例，其余均为第二次或第三次B超检查发现肝脓肿。B超检查提示右叶肝脓肿26例，左叶13例，单发29例，多发10例。30例患者行CT检查，发现右叶肝脓肿21例，左叶9例，单发23例，多发7例。

2.4 治疗及转归

39例患者入院后均采用胰岛素治疗，监测血糖变化，依据血糖变化情况调整胰岛素用量或用法，维持血糖在5.8～9.0mmol/L。39例患者入院后均静脉使用抗生素治疗，肝脓肿诊断后均联合甲硝唑或替硝唑治疗。16例行肝穿刺引流并抗生素冲洗脓腔，18例行外科切开引流并抗生素冲洗脓腔。所有病例均加强营养支持治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。39例患者中38例体温正常、脓腔缩小后好转出院，1例因感染性休克死亡。

3 讨 论

糖尿病患者尤其是代谢控制不佳者，由于长期处于高血糖环境，全身营养情况不良，免疫功能低下且常有各种慢性并发症包括血管和神经病变，使机体防御功能明显低下而容易并发各种感染[1]。因此糖尿病患者为细菌性肝脓肿的高发人群。糖尿病患者发生细菌性肝脓肿的机会是非糖尿病患者的3.6倍[2]，本组2型糖尿病合并细菌性肝脓肿占同期住院2型糖尿病患者的1.01%。同时感染又使血糖难以控制，本组病例血糖控制均差且波动较大。

本组资料显示2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的感染途径仍以胆道系统为主，其次为隐源性感染。因2型糖尿病患者多为中老年患者，且易合并各种慢性并发症，当合并细菌性肝脓肿时，虽然病情严重，但体征不明显，临床易漏诊、误诊。本组资料显示2型糖尿病合并细菌性肝脓肿有以下特点：①多为中老年患者，男性多于女性；②发热、畏寒、寒战等症状常见，但局部定位体征不明显；③多见于血糖控制不佳的2型糖尿病患者，易诱发糖尿病酮症或酮症酸中毒等急性并发症。因此，临床上糖尿病患者出现发热，应注意排除细菌性肝脓肿的可能性，对有胆道系统、呼吸系统等其他部位感染的患者亦不能随意排除细菌性肝脓肿的存在。注意询问胆道疾病史，仔细腹部查体，结合肝脏B超或彩超、CT等影像学检查，有助于早期诊断细菌性肝脓肿。由于一般患者自感染到脓肿形成至少需要3周或更长时间[3]，故在疾病早期肝脏B超或彩超阴性不可轻易排除肝脓肿。对细菌性肝脓肿患者特别是中老年患者应及时检查血糖，以明确有无糖尿病的存在。由于大部分患者在诊断及穿刺取样培养前已使用抗生素治疗，故细菌培养的阳性率低。本组病例细菌培养以肺炎克雷伯杆菌为主，其次为大肠杆菌，与文献报道的基本一致[4]。

糖尿病合并细菌性肝脓肿的治疗基础为控制血糖，在急性感染期应静脉或皮下注射胰岛素，并于治疗期间监测血糖、电解质、血气分析及尿酮体等，及时观察病情变化，调整胰岛素用量或用法，使血糖维持在5.8～9.0mmol/L[5]。同时由于患者多发热、病程长、血糖控制差，故对糖尿病合并细菌性肝脓肿的患者应加强营养支持治疗，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。治疗早期即应予以抗生素治疗，必要时可根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素。糖尿病合并细菌性肝脓肿多为中老年人，且病程长、并发症多，长期大量使用抗生素易发生双重感染，可予以小苏打液及大蒜水漱口，必要时可予以抗真菌药物治疗，同时应避免使用某些有肾毒性的抗生素。对肝脓肿位置明确、液化完全者可及早B超定位下穿刺引流或手术切开引流，并向脓腔内注入抗生素冲洗，必要时可对局限于肝叶/段的脓肿行肝叶/段切除。

总之，早期诊断，有效控制血糖，合理应用抗生素，加强营养支持和脓腔的个体化治疗是糖尿病合并细菌性肝脓肿治疗的关键。

[1] 许曼音.糖尿病学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:533-542.

[2] 陈青,郑冬梅,管庆波,等.2型糖尿病并细菌性肝脓肿48例临床分析[J].内科急危重症杂志,2008,14(4):211-212.

[3] 孔连宝,王学浩,钱建民,等.老年糖尿病并发细菌性肝脓肿28例诊治探讨[J].实用老年医学,2000,14(5):301-303.

[4] 张建平,倪家连.糖尿病病人合并细菌性肝脓肿的临床特点(附42例报告)[J].腹部外科,2005,18(1):29-30.

[5] 岳桂英,余云.糖尿病病人围手术期的处理[J].中国实用外科杂志,1999,19(3):133-135.