腹腔镜技术在腰椎手术中的应用

李学林

湖南省衡阳市南华大学附属第一医院脊柱外科（421001）

现代腰椎手术正朝微创手术入路的方向发展，腹腔镜技术在腰椎手术中的应用日益广泛。1991年Obenchain[1]报道了第1例腹腔镜下的腰椎间盘切除手术；1995年James等[2]最先报道了腹腔镜下前路腰椎融合术，接着Zucherman等[3]用腹膜后腹腔镜技术完成17例腰椎融合手术；国内1998年吕国华等[4]在动物实验的基础上，首先开展腹腔镜前路腰椎BAK融合术。目前，腹腔镜技术的应用几乎囊括各种腰椎疾病的前路手术治疗[5]。

由于腰椎前路开放手术创伤大、住院时间长及腹部疝、逆行射精等并发症[6,7]，腹腔镜下的腰椎手术越来越受到重视。现代腹腔镜技术可应用于腰椎前路融合术、滑脱、骨折、肿瘤、髓核置换、间盘置换等。国内外许多学者做了大量相关的工作，如Ebrabeim等[8]与Tribus等[9]利用尸体标本、Lee等[10]利用MRI行腰椎前方血管的解剖学研究，Aakhus等[11]与Vraney等[12]利用计算机技术行腰椎椎体前方解剖研究，Jaskwhich等[13]、易西南等[14]、张烽等[15]也在腰椎前方血管与神经解剖方面做了相关报道。腹腔镜下腰椎手术日趋成熟，应用越来越普及。此外，腹腔镜下非融合技术成为新近的研究热点。现对腹腔镜下腰椎微创手术的发展现状作一综述。

1 腹腔镜下腰椎融合手术

Thomas Zdeblick等[16]1993 年完成首例腹腔镜前路BAK腰椎融合手术，国内吕国华等[4]率先开展了腹腔镜下前路腰椎BAK融合术。初步研究表明，腹腔镜前路腰椎手术切口小，对腹腔内脏正常生理功能干扰小以及受损组织器官修复快、并发症少等优点逐渐受到脊柱外科医师的重视及推崇[17]。其中L5/S1腹腔镜前路融合术已成为定型的手术方式。目前，腹腔镜技术在脊柱治疗范围逐渐扩大，腹腔镜下腰椎手术已由单一的、简单病种的治疗走向多元、复杂病例的治疗[5]。现代腹腔镜技术的应用与开放手术相似，可以进行腰椎畸形(侧弯、驼背及椎体滑脱)、腰椎间盘的退变、创伤、肿瘤、感染、以前行后路腰椎融合失败者、后柱缺陷或不稳需要行前路腰椎手术等等[17,18]。腹腔镜与小切口技术结合更是弥补了闭合腹腔镜腰椎手术的不足及技术局限，进一步扩大了其在脊柱外科的应用范围。腹腔镜下腰椎融合术的手术方式有两种：经腹腔途径及经腹膜后途径，其中经腹腔途径分为气腹及非气腹两种方式，而经腹膜后途径包括气腹、非气腹及内镜辅助下小切口技术。文献报道腹腔镜辅助下小切口的腰椎手术方式不尽相同，但基本原则均为传统开腹腰椎手术与腹腔镜的有机结合与改良[19]。皮肤切口一般为4～6cm，视具体手术操作而定。腹腔镜可以另开一口，也可以在同一切口内完成手术。整个手术过程在腹腔镜下完成，也可以在内镜下完成[20]。

2 腹腔镜下腰椎前路非融合手术

腹腔镜下腰椎前路非融合手术是近两年来刚兴起的脊柱外科前沿手术及研究热点之一。国内外鲜见相关方面的报道，可查文献寥寥无几。其中巴西学者Luiz等[21]报道了2例翻修手术，尝试内镜下腰椎侧方入路，在牵开器的帮助下，并辅助小切口行Charite Ⅲ植入，操作难度较大。德国Mayer等[22]报道在显微内镜下辅助小切口行Prodisc-LⅡ植入，也需牵开器的帮助，且操作空间有限。国内已有关于腹腔镜下人工髓核置换术的手术入路的动物研究的报道[23]。此外，腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术的实施也在国内率先报道，王文军等[24]于2009年3月20日成功为一名患者完成该项手术。在第四届COA会议及中国第一届脊柱非融合会议上，王文军报道了12例腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术的初步临床应用，疗效良好。目前，微创及非融合已成为脊柱外科发展的两大趋势，此两项技术的结合将会为盘源性腰痛的治疗带来新的前景。

腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术的适应证目前为：单个节段腰椎间盘突出症（L4/5或L5/S1）、盘源性腰痛。禁忌证包括：①非椎间盘源性的腰腿疼、伴椎管狭窄患者；②医院条件不足尤其是不具备腔镜技术或者手术医师对腰椎前路手术入路不熟悉；③既往有腹部开放手术或腰椎融合病史；④过度肥胖或骨质疏松症患者；⑤对假体任何一材料过敏；⑥多节段椎间盘突出者暂时不选用。

3 存在的问题

腹腔镜技术应用于腰椎疾患治疗的时间不长，在国内仅10多年的历史，尚缺乏广泛的、系统的前瞻性多中心随机临床研究，其远期临床效果及并发症有待进一步观察与研究。与传统手术比较，腹腔镜下的操作初期需要熟悉腹腔镜技术的普外科医师协助完成，最好具备熟练地开放手术的基础；另外，腹腔镜技术有较长的学习曲线。早期的手术可能会出现在腹腔镜下难以控制的出血，但是，术前腹部大血管三维造影重建技术（3D-CTA）可以明确目标椎间隙、椎体、血管等的相对位置，大大减少了血管损伤的风险[25]。气腹下，气体的撑开作用可更好的有助于组织结构的显露，镜下亦看得更清楚。另外，目前配套的手术器械还很不完善，需要进一步改进手术器械，在器械的帮助下逐渐地扩大手术的范围，减少副损伤，使腰椎微创手术的技术更安全、更有效。

关于并发症的报道，各家报道不一。Escobar等[26]总结135例发现腹腔镜组并发症的发生率（20%）高于开放组（4%）。国内外主要报道的并发症如下：①腹部大血管的损伤：一般出血量较大，可达到2500mL以上。Regan等[27]报道了58 例中有5 例血管损伤(9.5 %) ，3例由于节段静脉出血而转为开放手术，2例节段静脉出血通过腹腔镜下成功修补。因为可以立即改为开放手术或扩大切口止血，故尚未见无死亡病例的报道。②逆行性射精：原因可能是误伤副交感神经所致。Regan等[28]报道的215例手术中其发生率为5.1%。③Cage的移位：这与Cage的大小选择有很大关系。选择适合的Cage非常重要。④CO2注入腹腔的并发症：CO2在腹腔内的潴留，可以导致高碳酸血症，减小肺顺应性。术中高压力的CO2被吸入破裂的低压力静脉中形成的栓塞易导致心脏停搏、心动过速、室速等均有报道。应用间断性腹腔压力可以减少此并发症[29]。⑤输尿管损伤：发生率较低，多在术后2周患者肋腹疼痛时才表现出来。⑥切口感染：严格遵循无菌操作原则，术后置引流管及抗生素的合理使用，可减少感染。⑦椎管内神经根损伤或椎间盘组织突入椎管。

4 小 结

目前，腹腔镜技术在脊柱治疗范围逐渐扩大，腹腔镜下腰椎手术已由单一的、简单病种的治疗走向多元、复杂病例的治疗[5]。其具有显露清晰、损伤小、恢复快、并发症少且患者易于接受等特点[28,30]。随着脊柱微创器械的研发，腹腔镜技术的进步，可进一步推动腰椎手术微创化的发展。此外，脊柱非融合技术的突飞猛进，使腹腔镜下非融合手术成为治疗腰椎疾病的新选择之一变为可能。腹腔镜前路腰椎手术作为一项微创手术技术，可作为腰椎前路手术的技术补充。手术适应证、手术入路方式的正确选择，及娴熟的腹腔镜手术技术是取得安全、有效、微小创伤的基本保证。但是，腹腔镜前路腰椎手术开展时间较短，其并发症及远期疗效有待进一步观察与临床研究；目前尽管存在许多不足，但仍显示出很强的生命力。相信随着腹腔镜技术设备的改进及手术技巧的进一步提高，腹腔镜腰椎前路手术将会成为治疗腰椎疾病较有前途的手段。

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