肱骨近端骨折术式比较

李国良

黑龙江省同江市人民医院（156400）

目前主要的手术方式有拉力螺钉固定、张力带钢丝固定、克氏针固定、髓内针固定、钢板固定、关节置换、关节融合、关节镜手术等，但治疗方法上无统一定论，报道的结果也不一致。我们追踪了近几年国内外的文献报道，对以上术式进行比较分析。

1 拉力螺钉固定

拉力螺钉一般用于肱骨大小节结撕脱骨折有移位保守治疗无效的患者，因为它的铆钉作用弱，承受能力低，一般不用于大块骨折。

2 张力带钢丝固定

张力带钢丝固定简单、治疗费用低，能对多数Ⅲ型以下的骨折进行复位固定。得到Neer的大力推广。黄治刚等用改良张力带钢丝治疗青壮年肱骨近端骨折18例，Neer评分：＞90分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。本组18例，经6～18个月随访，均骨性愈合，无畸形愈合，无肱骨头坏死发生。优12例，良4例，差2例，优良率89.4%。但是因为他的强度低，所以对于活动量大的患者有断丝的风险。

3 克氏针固定

单枚克氏针横切面小，对骨骺生长、发育无影响，放置和取出方便，特别适合儿童。但克氏针固定稳定性较差，无断端加压作用，有畸形愈合和骨不连的风险。Kwon等在18对新鲜冰冻尸体肱骨标本上造成三部分肱骨近端骨折模型。评估三叶草钢板、角钢板及克氏针3种内固定方法的生物力学。三叶草钢板和角钢板固定结果的差异无显著性，而克氏针固定者骨折块间相对位移较前二者明显，且稳定性差，最大抗扭力低。3种内固定方法加用骨水泥均能显著降低骨折块间的相对位移，提高最大抗扭力。还可以用张力带钢丝增加稳定性、对抗张应力和对断端施加压应力。

4 外固定支架

用外固定架，骨折得到稳定固定，同时能处理软组织伤和早期活动，术后没有骨不连、感染等。外固定不会加重已剥离或暴露的骨膜损伤，保证骨折端的血供，骨折更易愈合。外固定支架因骨折端没有内固定物，对骨折端异物刺激小、感染可能小。对软组织损伤严重、污染或者已经感染的伤口应该用外固定。如果用内固定，感染很难控制，必须取出内固定待感染控制后Ⅱ期手术。但是怀疑有神经血管损伤的应该手术探查。

5 髓内针

Sosef等用髓内钉治疗肱骨近端骨折28例，满意率81%。他认为髓内钉对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是有价值的，且可以术后早期活动。Lu等用髓内钉联合张力带钢丝治疗老年人肱骨外科颈骨折10例，效果评分，平均分80.8分。

6 钢板固定

钢板固定是应用最广泛的方式。它有固定可靠，可以对断端加压等特点。常用于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。

6.1 解剖钢板固定

解剖型钢板的外形设计更接近于肱骨近端的解剖形态，故可获得骨折固定的较好稳定性；钢板近端的特殊设计，允许采用多枚粗松质骨螺钉固定，增加了骨折固定的牢固性；钢板近端可有多枚螺孔可供选择，故可克服一般钢板单一插钉部位的不足，使得手术时有较大的选择空间。但是它因为紧贴骨膜对肱骨近端的血供破坏严重，可出现骨吸收骨不连。

6.2 T型钢板固定

彭海洲等用T型钢板治疗6例Ⅱ和Ⅲ型肱骨近端骨折伴有肩袖损伤者，术后Neer评分优良率为83.3%。

6.3 管型钢板固定

Instrum等用肱骨标本同半管形钢板和T形钢板进行了对照性实验研究，结果显示半管形钢板固定骨近端骨折比T形钢板固定稳妥，固定力度大。

6.4 锁定加压钢板固定

新的内固定理念是尽量保留原始骨痂，不破坏骨折部位的骨膜。锁定加压钢板（LCP）采用非接触固定经皮置入的办法满足了这些要求，是目前很好的一种固定方式。

7 关节成形或置换

Didtrich等用锁定钢板与关节成形术相比认为在相同的年龄和骨折程度下，关节成形有更好的功能恢复。Neer曾报道关节置换的优良和满意率达到90%左右。但是关节置换会带来关节松动等并发症。并且因为相对于肱骨头厚度其骨折面较大，在愈合过程中承受机械应力较小，周围有众多富含血运的组织。并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都会出现肱骨头缺血、坏死，一般都采取钢板等固定的方法保留肱骨头。Taller等指出现在的钢板能够很好地治疗肱骨近端骨折，所以关节置换有明显减少。但是对于关节面破坏超过50%、肱骨头已经或者怀疑失去活力、因手术延误导致肱骨头严重吸收、肿瘤引起的病理性骨折和有大量骨质缺损的患者，还有Neer分型中3、4部分骨折合并肱骨头劈裂的老年骨质疏松患者改做关节置换，比起用钢板失败后二期关节置换者其效果明显[1]。

总之，目前没有一个统一的模式，普遍认为应该术前进行多角度拍片，根据骨折的类型采用不同的术式。对于NeerⅠ型骨折可以保守治疗或者用拉力螺钉。对Neer Ⅱ型可以用拉力螺钉、克氏针或者张力带钢丝。特别是对于儿童为了避免损伤骨骺导致发育畸形建议用克氏针固定。对于NeerⅢ型和Ⅳ型因为稳定性差建议用髓内钉或者钢板获得坚强的内固定，特别是锁定钢板，大多数学者的报道都优于其他固定方式。如果关节面损伤超过50%、怀疑会发生肱骨头缺血坏死者、骨质疏松不易固定者或肱骨头因为有肿瘤需要切除者最好用人工关节置换。开放型骨折污染严重者建议用外固定架。有的甚至可以综合用多种术式。但有一个原则：涉及关节及关节相关骨折需要坚强的内固定，但同时要尽量用微创的方法减少对骨折处血供的破坏。

以上几种术式的效果按Neer评分标准评分，其分数上的差异除了手术方式本身的优劣之外，还与选择偏畸、随即误差和手术医师的水平等因素有关，我们需要进一步收集更广泛的文献资料进行荟萃分析，对临床治疗肱骨近端骨折提供一定的参考。

[1] 韩松本,范存义,曾炳芳.复杂性肱骨近端骨折的外科治疗[J].中国矫形外科杂志,2005,13(20):1545-1547.