高脂血症的药物治疗与非药物干预

米占山

大量研究证明血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）升高，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高，是诱发动脉硬化和冠心病的重要因素，选择高效低毒的降脂药物对高脂血症进行治疗在冠心病一级、二级预防中起着重要作用。鉴于目前多种他汀类降脂药物价格昂贵，使许多冠心病（CHD）及CHD危重症患者难以长期坚持服用。

1 药物治疗

他汀类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMGCoA还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，反馈性上调细胞表面LDL受体表达，加速循环血液中LDL和VLDL残粒清除。临床主要适应证为高胆固醇血症，对轻、中度高三酰甘油血症也有一定疗效。此外，这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。大量临床研究证实了这类药物用于冠心病一、二级预防的疗效，目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗。

常用药物有：

1.1 贝特类药物增强脂蛋白脂酶的活性，诱导脂蛋白脂酶（LPL）表达，促进富含TG脂蛋白颗粒中TG成分水解和有效清除。主要适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。这类药物主要有非诺贝特、吉非贝齐、氯贝特、苯扎贝特等。

1.2 烟酸及其衍生物可抑制脂肪组织的脂肪分解，减少游离脂肪酸自脂肪组织的释放，抑制VLDL及LDL合成，促进脂肪组织中LPL活性，加速VLDL分解，因此，具有降低LDL和TG及升高HDL作用。可用于除纯合子家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高乳糜微粒血症以外的其他类型的血脂紊乱。

提示：高脂血症的治疗一般须长期用药。药物使用4～6周后，作用达最大。如未达标，可增加剂量或联合用药。达标后，长期维持用药，每3～6个月复查血脂。除非发生不良反应或血脂太低，一般不应停药或减量。他汀类等降脂药物只有坚持服用，才能改善长期预后。

在药物治疗期间，须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及必要时测肌酶。尤其老年患者应特别注意药物剂量和不良反应。

2 非药物干预

2.1 合理的膳食结构

合理的膳食结构是维持脂质代谢平衡的重要措施。其一般原则是“四低一高”，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。

2.1.1 限制总热量

尤其肥胖者应逐渐降低体质量，限制总热量的摄入是减肥的重要措施，以每周降低体质量0.5～1kg为宜。60岁以上老年人、轻体力劳动者每天总热量应限制在6699 ～8374kJ为宜。避免暴饮、暴食，不吃过多甜食，饮食有节。

2.1.2 低脂、低胆固醇膳食

脂肪占总热量20%为宜，并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油（豆油、花生油、玉米油）为主，动物脂肪不应超过总脂量的1/3。若三酰甘油超过11.3mmol/L（436mg/dL），脂肪摄入应严格限制在每日不超过30g或占总热量的15%以下。胆固醇摄入量每日控制在200～300mg以下为宜。避免食用高胆固醇食品。

2.1.3 高纤维膳食

膳食纤维可与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排泄，有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量35～45g为宜。若每日食用含纤维丰富的燕麦麸50g即可起到良好的降脂作用。

2.2 科学的生活方式

2.2.1 加强体育运动

活动可以增加能量物质的消耗，促使血浆LDL-C及三酰甘油水平降低，同时可升高HDL-C水平。每天坚持运动1h，活动量要达到最大耗氧量60%为宜，活动时心率以不超过170减年龄即可，或以身体微汗，不感到疲劳，运动后自感身体轻松为准，每周坚持活动不少于5d，持之以恒。

2.2.2 戒烟限酒

长期吸烟酗酒可干扰血脂代谢，使胆固醇、三酰甘油上升，高密度脂蛋白下降。

2.2.3 避免精神紧张

情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁，这些因素可使脂质代谢紊乱。

2.2.4 减轻体质量

减轻体质量除了能使LDL-C水平降低和提高HDL-C水平外，还能降低高血压及糖尿病发生概率，后二者也是冠心病的重要危险因素。

3 讨 论

胆固醇和三酰甘油增高成为高胆固醇血症、高三酰甘油血症，这主要是由于脂质代谢紊乱，他的胆固醇和三酰甘油明显增高，特别是LDL-C增高。LDL-C增高，是动脉粥样硬化的危险因子。LDL-C除以HDL-C已经＞3，提示动脉粥样硬化危险性明显增高。应该将LDL-C除以HDL-C的水平＜2，才能够防止动脉粥样硬化的发生和发展。主要用他汀类药物，例如辛伐它汀20mg，每晚1次。一个半月后复查。降脂比较满意，可以再到6个月后复查1次。另外，药物治疗的同时，主要应控制饮食。采用低脂低胆固醇，低饱和脂肪酸饮食。最后，适当参加体育活动。

[1]陶寿淇.控制高血脂症以预防冠心病[J].中华内科杂志,1998,37(6):363.

[2]中华心血管病杂志编辑委员会血脂异常防治对象专题组.血脂异常防治建议[J].中华心血管病杂志,1997,25(3):169-175.

[3]陆宗良,寇文容,邱宗英,等.血脂康治疗高血脂症的疗效观察[J].中国循环杂志,1997,12(1):12-15.

[4]汪卫霞,陈可冀.血脂康胶囊治疗高血脂症有效性和安全性系统评价[J].中国循环杂志,2006,6(5):352-358.