肾盂输尿管连接部梗阻病因及治疗问题

刘恩东

黑龙江省桦南县人民医院（154400）

肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起肾积水最常见的原因之一，可导致肾功能不同程度的损害。

1 肾盂输尿管连接部梗阻的病因

①肾盂输尿管连接部梗阻狭窄：可为管腔内或管腔外狭窄，但管腔内狭窄多为先天性，可因输尿管黏膜皱襞的聚集而发生功能性狭窄，亦可为外鞘膜分离导致黏膜皱襞纵行伸直而发生器质性狭窄；②迷走血管：多见于右侧迷走的动脉，亦称肾副动脉或异位血管，迷走静脉少见；③输尿管高位附着：系因胚胎时期输尿管芽进入后肾的上极，并且肾盂继续向足侧发展，导致肾盂内尿液排出不畅，常伴有肾旋转不良；④纤维束带：可发生在UPJO的前方、后方或侧方，可纵行亦可呈帆状粘连，可压迫、牵拉输尿管而致输尿管扭曲、成角或扭结导致狭窄；⑤肾旋转不良：系因异常旋转时肾盂输尿管交界处产生扭曲、狭窄，输尿管跨越肾下极处也可受压，而导致蠕动障碍和通过不畅，多为双侧；⑥输尿管瓣膜形成：可为先天性，亦可为炎性瓣膜形成。先天性瓣膜形成发生在上段输尿管约占60%，系胚胎发育早期输尿管比躯干增长快，管腔内形成横褶，出生后4个月应消失，如不消失即形成输尿管瓣膜。此外，还可因输尿管息肉、胎生残留结构、输尿管肿瘤、炎症、结石等造成UPJ梗阻[1]。

2 手术的要求

开放性肾盂成形术是治疗本病的主要手段，手术方法可采用离断式或非离断式肾盂成形术两大类。对肾盂输尿管连接部梗阻患者，术式选择应根据术者的经验或患者的条件而定。手术的要求：①充分切除或切开病变段（包括动力性在内）；②输尿管开口在肾盂最低位；③使肾盂容量尽可能接近正常；④匙形吻合不形成环形瘢痕。目前普遍采用Anderson-Hynes离断式肾盂输尿管成形手术，可同时切除病变段输尿管，并对过度扩张的肾盂进行成形，肾盂成形后与输尿管斜形端端吻合，恢复肾盂排空能力和UPJ蠕动能力，被推荐为治疗UPJO梗阻的首选术式。手术效果明显，故为广大泌尿外科手术医师所接受。

3 讨 论

肾盂输尿管连接部梗阻的病因多种多样。如先天发育异常，输尿管肾盂高位连接，输尿管炎性狭窄，输尿管瓣膜等。尽管病因不同，但其病理生理过程基本一致：由于机械或动力性因素，导致肾盂输尿管连接部的尿液向下传送受阻，尿液在肾盂内滞留，进一步产生肾盂内、肾间质、集合管内压力增高，导致肾单位损害，肾皮质逐渐变薄，被纤维组织替代，肾脏积水扩张。之后可并发感染、结石形成，最终导致肾功能的进一步破坏和丧失。

UPJO的诊断主要依靠影像学检查确定，逆行肾盂造影、MRI检查是有特征性表现，而B超检查对阴性结石常规造影，也是必要的检查之一，它可判定肾盂积水的严重程度及皮质厚度。逆行肾盂造影检查可明确梗阻程度以及中下段输尿管膀胱有无病变。MRI能较准确地判断梗阻病变的性质，并清楚显示尿路外的相关病变，其中MRU检查尤其适合对对比剂过敏者，它能直观地显示肾输尿管膀胱的梗阻状况及肾盂积水情况[2]。

UPJO的诊断并不困难，除确诊外，还要了解病变是一侧或双侧，有无其他合并症，如感染、腹膜后肿瘤，并同时估计两侧肾脏的功能状态，必要时可行ECT检查，以便对手术时机的选择，术式选择以及术中可能需要处理的合并症有明确的判定。

肾盂输尿管连接部梗阻手术治疗原则应为彻底切除病变的UPJ，同时尽量切除扩大的肾盂，重建一个新的漏斗状的UPJ。切除的肾盂输尿管连接部已被电子显微镜证实为大量胶原组织沉积在狭窄段的平滑肌细胞间，使细胞相互分离，缝隙连接断裂；平滑肌细胞呈椭圆形，胞内基质丰富，核为圆形，核膜尚规则，胞质内可见肌丝、密体和多量的线粒体及糖原。肌纤维母细胞体积大，核长形，核膜欠规则，胞质丰富，有较多线粒体；大部分线粒体肿胀，脊消失，有空泡变性，胞质内糖原分布不均匀，密集成堆。病变以UPJ处最为明显，肾盂也有类似改变，离UPJ越远病变越轻。因此，手术的效果直接取决于病变切除的程度。术后再狭窄的原因与手术操作不够精细，手术技巧不佳，缝线过粗或缝合过密，吻合口血运差以及与泌尿系感染有关。为了减少手术并发症，提高手术成功率，应该做到术中尽可能避免损伤输尿管前面和肾下极的迷走血管，保证肾盂输尿管的血运供应；将扩大的肾盂裁减至距肾门1cm处，充分切除病变部位，将整形后的肾盂下极与正常的输尿管吻合，吻合口呈漏斗状，有利于尿液引流；避免输尿管扭曲[3]。

关于本病的治疗问题，目前意见是：有明确的病变部位，肾积水较重，对侧肾完好，则应早期手术探查，解除梗阻。笔者认为，对以下情况需谨慎对待：①孤肾患者，应慎重选择，以内镜解除梗阻为宜，或者非手术解除梗阻为宜；②若病情较重，肾功能严重受损，不能耐受大手术，则可行临时肾造口改善肾功能后再做进一步处理；③对怀疑肿瘤病变者，已先行输尿管镜检查切除活检已明确良恶性，良性则无需再作处理，恶性则需进一步根治。手术方法有多种，如粘连带及纤维索带松解术，异常血管悬吊术，狭窄段纵行切开横缝术，V-Y肾盂输尿管成形术，舌状肾盂壁瓣肾盂成形术等。术者可根据病变情况选择运用，但目的都是为了解除梗阻，重建通道。手术必须达到下列各项基本要求：①新形成的管腔要达到正常管径。②输尿管开口于肾盂最低部。③切除多余无张力的肾盂壁。④手术部输尿管段与肾盂正位接合，保持笔直。⑤手术区域保持干燥干净，尽量减轻和防止术后再次粘连及瘢痕形成。由于UPJO病因较复杂，所以术后需定期复诊。

[1] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:544-547.

[2] 闵志廉.临床泌尿外科学诊断分析治疗要领[M].北京:人民军医出版社,2003:310-315.

[3] 于新路,王禾,袁建林,等.肾盂输尿管连接部梗阻的选择性手术治疗[J].临床泌尿外科杂志,2005,20:624-625.