连续性肾脏替代治疗在抢救急危重患者中的护理体会

毛明英 黄丽君

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年～2010年3月，我室对65例伴有或不伴有急性肾功能衰竭（ARF）的MODS急危重患者进行了238例次治疗，其中男51例，女14例；最小年龄16岁，最大年龄80岁，以40～60岁最高，占85%；慢性肾功能衰竭（CRF）合并心、肺功能衰竭50例，感染性休克和急性重症胰腺炎各3例，严重挤压伤2例，多发伤4例，肝癌晚期3例。临床主要表现为血清中尿素氮（BUN）及肌酐（Scr）水平骤然升高，尿量骤减，少尿甚至无尿，伴不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。

1.2 设备与材料

采用prisma CRRT（金宝） 和prisma flex CRRT（金宝） 机型，金宝公司配套血路管和AN69膜M100、骤砜材料、膜面积1.5m2，CRRT均具备控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相应的安全报警设备，无菌置换液。

1.3 方法

7例使用动静脉内瘘，其他患者均采用双腔V导管作临时血管通路。血流量100～200mL/min，根据患者病情分别采取24h连续治疗或日间8～10h治疗，以保证治疗基本在白天完成为原则，CVVHDF方式置换液流量2000mL/L，透析液流量2500mL/h，总量20～80L/d，超滤量根据病情设定。抗凝方法：有明显出血倾向者或手术后均采用无肝素透析，每0.5～1小时以生理盐水冲洗滤器，每次50～150mL，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，开始0.4mL，4h后追加0.2mL或不追加，无出血倾向者采用普通肝素抗凝，首剂10～16mg，每小时追加4～8mg。治疗前后检查血肌酐、尿素氮、血常规、血生化、二氧化碳结合力及pH值。

2 结 果

所有患者经治疗后，BUN、Scr可维持在较低水平，血钾降低，血钠升高，代谢性酸中毒得到纠正，血压、脉搏、呼吸稳定，本组65例中，40例转为HD，治愈6例，死亡19例均属MODS。

3 讨 论

护理中特别值得注意的几个问题如下。

3.1 血压监测

CRRT时影响血压变化的因素主要包括超滤出水分的量，止血、升压药的使用等，因此治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化，每15～30分钟监测1次，及时记录于CRRT专用记录单上，注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压发生的诱发因素。加强观察患者伤口有无渗血、渗液、引流液及大便颜色等情况，准确记录超滤液量，在血压发生变化时应准确判断影响因素，及时汇报，及时纠正，使血压始终平稳。

3.2 机器运行状态的观察与护理

PRASMA系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。应了解并掌握机器常见报警识别、预防和排除，早期识别滤器的异常非常重要。凝血通常最先发生在滤器，因此，应密切观察血滤器上端盖上的血液是否均匀分布，血滤器上纤维颜色有无变暗或呈条索状，滤出液流出是否畅通及静脉壶滤网有无血凝块形成及颜色变深[2]。

3.3 重视感染的护理

该类重症患者免疫功能低下，易并发感染。护理时必须严格无菌操作，严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生，每次更换置换液时应仔细检查液袋有无破损、液体有无混浊，要认真消毒连接静脉留置导管、穿刺点每天消毒并更换敷料1次，保持局部清洁干燥，发现污染及时更换。对长时间留置导管者，体温监测要制度化，还要注意局部有无红、肿、热、痛以及分泌物出现，对体温骤然升高，患者表现畏寒、白细胞总数升高，临床无其他原因能解释征象者，要考虑导管相关感染而进行护理，可行血培养检查，寻找感染源，本组65例中无感染现象出现。

3.4 严密观察病情变化

治疗中根据患者的心、肺、肾功能状态制定相应的CRRT计划，正确计算脱水量非常重要，这些患者常带有多种引流管，故水与电解质的平衡很重要，密切观察患者神志、意识以及体温变化，防止因滤过太快、超滤量太大以至于脱水速度过快，导致血容量减少，尽量与外周静脉入量同步，有效地纠正低容量状态。

3.5 重视心理护理

对CRRT治疗患者，由于病情危重、并发症较多，需要对不同的年龄、职业、文化素质及经济状况的患者进行语言和非语言交流，要多用鼓励性、解释性、安慰性、指导性语言，在语言不能交流时，可用文字、图片、手势等进行沟通，讲解CRRT的重要性和血管通路不畅的严重性，以良好的服务态度、精湛的护理技术，使患者积极配合诊治。

CEET对心血管系统影响较小，血滤器相容性好，通透性高，可滤出中小分子毒物及炎症因子，可吸附大分子炎症介质，能有效控制高分解状态，维持水、电解质和酸碱平衡，改善心血管稳定性，维持脑灌注，为营养支持创造条件，因此，在重急性肾功能衰竭患者应首选CRRT[1]。

CRRT是以缓慢的血流速和透析液流速，通过弥散或对流进行溶质和水分清除的血液净化治疗方法。随着急救医学的不断进步，机械通气技术、静脉高营养以及连续性肾脏替代治疗技术被认为是急救医学的3大支柱。近年来的资料显示，CRRT更适合于各种原因引起的ARF以及MODS的治疗，疗效确切[3]。本组65例患者，有的血流动力学不稳定，有的患者不能耐受短时高效的透析，不利于肾功能恢复，影响患者的生存率。重症脑外伤、脑水肿手术患者发生ARF时常伴有脑水肿、在脑水肿时行HD治疗，可能导致致命性颅内压增高，而CRRT可以维持脑灌注压，不会引起颅内压增高。Mehta[4]认为，血流动力学状态不稳定、高分解代谢和超密量负荷的重症ARF患者应当首选CRRT。

CRRT中，护理工作应细致，尤其要监测血压、心率、呼吸、SP（O）2、CVP、血生化的变化，注意CRRT监测值的变化，观察管路、血滤器有无凝血，预防管路漏脱，重视感染的护理。CRRT要求护士具备熟练的CRRT技术操作能力，能有效保障机器正常运转，治疗过程中抗凝剂的应用、血管通路的护理、液体监控和液体平衡的评价是重要的护理措施，良好的服务态度、高质量的护理将更能发挥CRRT在救治急重症患者中的作用。

[1] 季大玺,谢红浪.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用[J] .中华内科杂志,1999,38(12):805.

[2] 黄玲.连续性肾脏替代治疗在急重症中的应用与护理[J] .现代中西医结合杂志,2003,12(4):19.

[3] 季大玺,谢红浪,刘芸等.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J] .肾脏病与透析肾移植杂志,1997,6(5):415-419.

[4] Mehta RL.Modalities of dialysis for acute renal failure [J].Semin Dial,1996,9(4):469- 475.