全直肠系膜切除术中注重自主神经保留的疗效分析

王耿泽 历 冰 任 武

直肠癌的综合治疗中，手术切除仍是根治性治疗的主要方法，目前多采用全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）。但传统TME根治术常常因为盆腔自主神经不同程度的损伤而导致术后排尿及性功能障碍，影响患者术后的生活质量。南阳市中心医院自2003年3月至2008年3月收治中下段的直肠癌患者73例，行TME时注意显露并保留盆腔自主神经，临床疗效满意，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共73例，男48例，女25例；年龄25～78岁，平均年龄51.7岁。癌灶下级距肛缘7～10cm（中位）者46例，＜7cm（低位）者27例。Mile术18例、Dixon术49例、Hartmann术6例；完全保留盆腔自主神经62例，部分保留盆腔自主神经11例。临床Dukes分期：A期17例，B期28例，C期22例，D期6例。

1.2 手术方法

开腹后探查，确定可切除开始显露术野。剪开乙状结肠两侧腹膜，于骶前显露腹下神经（hypogastric nerve，HN）。向上显露至骶岬前方的上腹下神经丛(superior hypogastric plexus，SHP)，再向上显露至腹主动脉前方的腹主动脉丛（abdominal aortic plexus，AAP），保留上述神经，距血管根部1.0cm结扎切断肠系膜下动脉，清扫腹膜后淋巴脂肪。沿AAP、SHP向下游离，注重神经的保护及脉络化游离，进入盆腔以后游离“∧”字形的左右两HN，在其前方确认盆筋膜脏壁层的间隙，锐性游离进入直肠后方分离至尾骨尖。侧方游离离断侧韧带时靠近直肠固有筋膜，止血及结扎准确，避免大束结扎，以免损伤双侧的下腹下丛(inferior hypogastric plexus，IHP)。直肠前方游离沿Denonvilliers筋膜两叶间隙锐性分离。

2 结 果

2.1 生存率

本组73例患者术后总5年生存率为63.0%（46/73），其中Duke A期88.2%（15/17），Duke B67.8%（19/28），Duke C期36.3%（8/22），Duke D期的6例患者均死于肿瘤广泛扩散。

2.2 排尿功能

术后自行排尿时间为（73.5±22.7）h；残余尿量（22.6±10.4）mL；以残余尿量＞50mL为排尿功能障碍，术后近期排尿功能障碍者发生率8.2%（6/73），无术后远期排尿功能障碍发生。

2.3 性功能

本组病例共有60岁以下男性患者28名，术后随访调查，术后6个月勃起功能和（或）射精功能障碍发生率为25.0%（7/28），术后1年勃起功能和（或）射精功能障碍发生率为21.40%（6/28）。

3 讨 论

近年来，TME已经成为直肠癌根治术的金标准，随着TME及扩大根治术的临床开展应用，进展期直肠癌术后局部复发率明显降低，远期生存率明显提高[1]。但由于对盆腔自主神经神经解剖及功能认识不足，随着手术范围的扩大，往往在TME手术中操作不严格，未能显露并保护盆腔自主神经神经，以致损伤盆腔自主神经多个束支，术后常并发不同程度的性功能和泌尿功能障碍，严重影响术后生活质量。随着经济文化水平的不断提高，患者对于外科手术治疗提出了更高的要求，进展期中低位直肠癌患者不但要求手术切除率及生存率提高，还要求肛门外形及功能保留、排尿功能健全，年轻男性患者迫切要求术后性功能的保留。最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留功能已成为外科医生必须直面的问题。在TME基础上进行的保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直肠癌根治术，不仅能够即提高肿瘤的根治切除率，又能最大限度地保存患者的排尿功能及性功能，具有较大的临床应用价值。明确盆腔自主神经的解剖结构及各自的功能能够减少术中损伤，在盆腔自主神经中，交感神经属的腹下神经丛、腹下神经与储尿和射精功能相关，副交感神经属的盆内脏神经与排尿和勃起机能相关，骨盆神经丛是混合神经[2]。在PANP手术操作中，应该注意避免神经束反复受到过度地牵拉，神经上的组织剥离的太干净，部分分支会受到损伤，也会影响到手术后功能的恢复[3]。同时临床也观察到，直肠癌术后排尿和性功能障碍发生除了神经损伤外，还有血管损伤、精神心理、手术方式及术后综合抗癌治疗等多方面的因素。多项研究表明，在TME基础上保留盆腔自主神经的直肠癌根治术，可以使直肠癌术后排尿功能及男性性功能障碍发生率明显减低[4,5]。本组73例，术中完全保留盆腔自主神经62例，部分保留盆腔自主神经11例，术后近期有排尿功能障碍者仅为8.2%（6/73），无术后远期排尿功能障碍发生。本组60岁以下男性患者28名术后术后6个月勃起功能和（或）射精功能障碍发生率为25.0% （7/28），术后1年勃起功能和（或）射精功能障碍发生率为21.40% （6/28）。本组病例术后排尿和性功能障碍发生率低于文献报道，得益于我们术中对盆腔自主神经的良好保护，术后总5年生存率为63.0%（46/73）与以往无差异。结果表明，TME中注重保留盆腔自主神经的并没有降低患者5年生存率，在提高治愈率的同时保证了功能的保留，大大降低了术后排尿及性功能障碍的发生率，提高患者术后生活质量，疗效确切。

[1] Cecil TD,Sexton R,Moran BJ,et al.Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer[J] .Dis Colon Rectum,2004,47(7):1145-1149.

[2] 刘宝善,许玉成,王辉,等.大肠肛门肿瘤学[M] 成都:.四川科技出版社,1998:375-380.

[3] 张思奋,罗湛滨,赵江宁,等.保留盆腔自主神经的直肠癌扩大根治术中神经保护与出血的防治[J] .结直肠肛门外科杂志,2006,12(4):218-220.

[4] Maurer CA.Urinary and sexual function after total mesorectal excision[J] .Recent Results Cancer Res,2005,165:196-204.

[5] 汪建平,杨祖立,唐远志,等.直肠癌根治术中盆腔自主神经保留对男性性功能的影响[J] .中国实用外科学杂志,2003,23(1):44-46.