肝脏炎性假瘤的临床诊治分析

刘振平 张翠生 刘小方

1 山东省栖霞市人民医院普通外科（265300）

2 山东省青岛医学院附属烟台毓璜顶医院肝胆外科2（264000）

Pack等于1953年首先对肝脏炎性假瘤(inflammtory pseudotumor of the liver，IPL)进行了报道，该病是一种比较少见的肝脏良性疾病，以炎性结节性增生为特点，目前发病机制仍不明确。镜下表现为间质纤维化及以浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润，大体形态类似于恶性肿瘤，临床表现以及影像学表现多不典型，与肝脏恶性肿瘤往往难以鉴别。以往由于人们对该病的认识不足，进行了许多不必要的过度手术，增加了患者的痛苦[1]。近年来，随着影像学技术的进步以及人们对该病认识的不断深入，其检出率有了明显的增加，然而其术前的定性诊断仍然有一定的困难，大部分病例仍然是通过术后病理所证实。我们收集了栖霞市人民医院1997年3月至2009年12月收治的11例肝炎性假瘤患者的病例资料，结合国内外最新的研究进展，对IPL的临床特点及诊断治疗方法进行了分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共11例，其中男8例，女3例；年龄32～67岁，平均42.3岁。病程最短1d，最长1.2年。

1.2 临床表现

腹部隐痛7例（63.6%），右上腹闷胀不适4例（36.3%）；消瘦、乏力、食欲不振8例（72.7%），低热、多汗3例（27.2%）。右上腹压痛6例（54.5%），可触及右上腹肿块2例（18.2%）。病变位于右肝7例（63.6%），左肝4例（36.3%），均为单发。

1.3 实验室及影像学检查

1.3.1 实验室检查

本组肝功能异常，丙氨酸转氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸转氨酶(AST)升高5例(45.4%)，直接胆红素(TB)和(或)间接胆红素(DB)升高3例(27.3%)，AFP轻度升高、CA19-9轻度升高各1例（18.2%）（2例患者乙型肝炎及丙型肝炎标志物检查均阴性）；HBsAg(+)1 例（9.1%）但肿瘤标志物检查均阴性，白细胞升高3例（27.3%），波动于（10.9～12.7）×109/L。

1.3.2 影像学检查

11例（100%）患者均行BUS检查，均可探及低回声团块，质不均，结节状，其断面呈现特征性的葫芦状或哑铃状结节样改变，少数呈晕圈样，5例（45.4%）肿瘤周边有彩色血流；CT检查8例（72.6%），均可见边界不清、形态不规则的低密度区；有6例（54.5%）进行增强检查，表现为无明显强化、结节状强化、分隔状强化；有3例（27.3%）边缘强化。有3例进行了MRI检查，T1加权像上表现为低信号，病灶附近血管无受压、变窄、移位，T2加权像上表现为中等信号且边界清晰。

1.4 诊断

8 例（72.6%）误诊为肝癌，经术后病理证实为IPL，3例（27.3%）在BUS引导下经皮肝穿刺活检病理确诊为IPL。

1.5 治疗方式

本组有8例（72.6%）行手术治疗，行左外叶切除2例，左肝Ⅳ段局部切除1例，右肝第Ⅵ段切除2例，右肝第Ⅴ段切除1例，右肝第Ⅶ段局部切除2例；术后病理可见纤维组织或小脉管增生，伴大量急、慢性炎性细胞浸润，以浆细胞或嗜酸粒细胞浸润为主，部分可见坏死灶。手术后患者均痊愈，没有出现腹腔内出血、消化道出血、黄疸、肝性脑病、腹水等肝脏术后常见的并发症，无死亡病例，术后均痊愈，无合并症。经肝穿确诊后行保守治疗3例（27.3%），给予泼尼松10mg，每日1次口服，共20～36周；间隔4周复查行BUS或CT检查发现肝脏肿瘤减小（2例）或消失（1例），肝功能均正常，症状均消失。

2 结 果

本组患者均获随访，时间为1～8年，除1例随访4年后死于车祸外伤外，余均健在，无复发，均治愈。

3 讨 论

炎性假瘤是以纤维结缔组织增生伴有大量慢性炎性细胞浸润的局灶性病变，以肺炎性假瘤最为常见，而IPL较为少见，近来的研究发现，该病可发生于任何年龄段，发病年龄从10个月～83岁，但以40～70岁年龄区间最为多见。男性发病率要高于女性，约为2∶l。病灶可单发或者多发，约80%病例为单发病灶，发病部位以肝右后叶最常见，其次为肝左叶，两叶同时受累较为少见[2]，另外，还有约10%的病例位于肝门部。本组患者共11例，其中男8例，女3例；年龄32～67岁，平均42.3岁；病变发生于右肝8例，左肝3例，均为单发。

IPL具有复杂的发病机制[3,4]，术后病理可见纤维组织或小脉管增生，伴大量急、慢性炎性细胞浸润，以浆细胞或嗜酸粒细胞浸润为主，部分可见坏死灶。本组患者手术后均痊愈，没有出现腹腔内出血、消化道出血、黄疸、肝性脑病、腹水等肝脏术后常见的并发症，无死亡病例。到目前为止，其确切的发病机制仍不清楚，但可能和下列几种因素有关：①感染。放线菌、诺卡菌及EB病毒等微生物，可经血流到达门静脉或自胆管逆行累及肝脏引起病变；此外，部分IPL患者病灶中可以培养出大肠埃希菌，这些患者都有胆石症或者胆道感染的病史，经抗生素治疗效果显著。本组保守治疗中的1例即是患慢性阑尾炎的患者，每年反复发作数次；手术治疗中2例是慢性结石性胆囊炎患者，经常反复发作。②自身免疫机制异常。机体通过对内源性或外源性抗原的免疫应答而产生反应性的增生。③寄生虫感染。部分患者病灶中可见炎性肉芽肿和大量浆细胞浸润。本组1例患者为海员，有长期生食海产品病史。

IPL的临床症状多不典型，表现多样化，大部分病例病程较长，没有特异性的表现，早期诊断较为困难。常见的症状以消化系统症状表现为主：如右上腹隐痛、饱胀不适等，有时可伴有低热、合并胆囊或胆道结石；个别患者可出现右上腹包块、皮疹、药物过敏等，病变累肝门区域时还可引起梗阻性黄疸以及门脉高压。本组患者中腹部隐痛7例（63.6%），右上腹闷胀不适4例（36.3%）；消瘦、乏力、食欲不振8例（72.7%），低热、多汗3例（27.2%）。右上腹压痛6例（54.5%），可触及右上腹肿块2例（18.2%）。血WBC可轻度升高，本组白细胞升高3例（27.2%），波动于（10.9～12.7）×109/L。IPL患者多无乙型肝炎病史，肝功能可轻度异常，本组肝功能异常，丙氨酸转氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸转氨酶(AST)升高5例(45.4%)，直接胆红素(TB)和(或)间接胆红素(DB)升高3例(27.3%)；而AFP、CEA，CAl9-9等多为正常，本组AFP轻度升高、CA19-9轻度升高各1例（18.2%），其机制目前尚不清楚，可能与炎性假瘤引起邻近的肝细胞损害、以及患者本身合并肝硬化引起肝功能异常等因素有关。

影像学检查对IPL的定位具有重要意义，但其表现往往缺乏特异性。超声、CT、磁共振检查等可以清晰的定位病灶，但是有时却不能准确显示病变的性质，具有一定的局限性，对于不典型病例，单靠影像学资料难以与肝脏恶性肿瘤相鉴别。有文献报道，IPT的B超表现极易与肝癌混淆[5]。IPL没有肝动脉的直接供血，CT增强扫描动脉期无强化，与典型肝癌的“快进快出”有所不同，可能有助于两者的鉴别。然而对于少数缺乏动脉血供的肝癌，尤其是小肝癌，由于病灶大小相当，CT表现往往难以鉴别。IPL病灶周边有大量的炎性细胞浸润，充血明显，在增强CT的动脉期边缘可呈环行强化，边界显示更加清晰，门脉期及延时期强化更加明显，这种门脉期和延迟期病灶边缘环行强化是炎性假瘤的常见表现，本组有1例IPL动脉期病灶的周边部分增强，但无法与肝癌鉴别也进行了手术，术后病理证实为为IPL。磁共振也常用于肝脏占位病变的鉴别。然而，磁共振的自旋回波序列对IPL的诊断意义不大，因为IPT在T1WI和T2WI上与肝实质的信号差异并不明显，明确诊断还需要结合动态增强扫描[6]。IPL发病无一定规律，临床及影像学表现缺乏特异性，因此，我们建议对可疑病例要结合临床表现、实验室检查以及多种影像学检查结果进行综合考虑，从而提高IPL的临床诊断率。有学者认为肝穿刺活检存在出血、引起肿瘤播散的风险，而且有时穿刺组织并不能提供有用的信息，即便穿刺结果为良性病变时也不能完全排除病灶的恶性可能[7]。但是根据我们的经验，认为肝穿刺活检是安全的，本组3例患者经细针穿刺活检明确诊断后，予以激素等治疗后随访，预后良好。

IPL病情进展缓慢，症状一般较轻，很少出现有严重并发症，目前还没有其发生癌变的报道，预后大多良好。IPL治疗方法首选外科手术切除，既可以切除病灶，也可以明确诊断。有报道称IPL可自行消退，无需手术治疗，然而临床上有时会遇到外周被炎性假瘤包绕的肝细胞肝癌，如不手术，势必会造成严重的后果。因此，我们认为手术应该是积极的。具体的手术术式可以根据病灶位置及范围，行局部切除或肝叶、段切除。对于肿块巨大、多发并侵犯肝门，或局部炎性粘连较重，难以解剖分离时可以切取标本术中送快速病理，只要排除恶性肿瘤，可以不必勉强切除病灶，留待术后做进一步治疗。对已确诊的病例，予皮质类圆醇激素治疗，效果满意[8,9]。本组3例患者细针穿刺活检明确诊断后，给予强的松10mg，每日1次口服，共20～36周；发现肝脏肿瘤减小（2例）或消失（1例），肝功能均正常，症状均消失。

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