锁定加压钢板治疗老年股骨远端骨折

张海龙 管国平 侯传勇 杨叶林 钟竟林

南京医科大学附属江宁医院骨2科（211100）

老年股骨远端骨折其中大部分患者往往合并一定程度骨质疏松，治疗较困难。随着交通车祸等高能量创伤日益增加，该类型骨折发生率也逐年增多。膝关节功能的恢复程度是该骨折临床疗效的重要评价指标。股骨远端骨折手术目的就是髁部的解剖复位并将其稳定地固定到股骨干上以及术后早期功能锻炼[1]。应用大多数股骨远端骨折内固定材料均能使骨折达到解剖复位，但由于老年股骨远端骨折患者往往合并一定程度骨质疏松，许多内固定材料无法达到牢固固定，术后不能早期锻炼，甚至造成内固定松动，影响膝关节功能恢复。南京医科大学附属江宁医院2006年10月至2009年4月应用锁定加压钢板治疗老年股骨远端骨折25例并随访10～24个月，取得满意的疗效。锁定加压钢板内固定治疗老年股骨远端骨折，可以达到牢固固定，允许患者早期功能锻炼，膝关节功能恢复满意，是治疗老年股骨远端骨折一种理想的内固定方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男性16例，女性9例。年龄61～76岁，均65.7岁。左侧11例，右侧14例。致伤原因：车祸伤17例，高处坠落伤2例，重物砸伤5例，跌伤1例。其中闭合性骨折24例，开放性骨折1例，12例伴有合并伤。骨折按AO分型：A型骨折3例，B型骨折2例，C1型骨折9例，C2型骨折5例，C3型骨折6例。术前患者均行骨牵引，受伤至手术时间4～13d，平均6.5d。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或全麻，取平卧位，患肢略垫高，电动止血带止血。膝关节略屈曲，根据骨折类型采用大腿下段外侧切口或膝关节外侧切口，若髁间骨折，髌上囊底部必须切开。首先复位股骨髁间骨折，暴露股骨髌股关节面，将股外侧肌及髌骨牵向内侧，将膝关节腔清理干净后复位股骨髁间骨折，关节面骨折尽可能解剖复位，复位后由克氏针做临时固定，然后将股骨髁与股骨干进行复位，克氏针或螺钉临时固定，若骨缺损较多需髂骨取骨Ⅰ期植骨，取长短合适的锁定加压钢板置入股骨远端外侧面，钢板用2枚螺丝钉或克氏针固定。C形臂X线机摄正侧位片，如果骨折复位后达到功能或解剖复位标准，植入剩余螺丝钉，拔出克氏针。骨折远近两端分别固定4枚以上螺丝钉，骨折端有较大移位之骨折块或钢板无法固定到的骨块可加用螺丝钉同定。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，2～3d后拔除引流管，第2天开始鼓励患者肌肉收缩锻炼及踝关节主动活动。患肢除骨质疏松较重的粉碎性骨折一般不需外固定，2～3d后行膝关节CPM功能锻炼，1～2次/d，粉碎程度严重骨折锻炼时间适当延迟。8周后根据X线表现渐开始扶拐下床不负重行走锻炼，以后根据骨折类型和骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。

2 结 果

25例患者均获得随访，随访时间10～24个月，平均14个月。骨折临床愈合时间8周～9个月，平均4.2个月。术后X线片示骨折解剖复位22例，功能复位3例，关节面骨折均解剖复位，C3型骨折术后1例因患者过早负重出现内固定折断，行再次骨折复位锁定钢板内固定加植骨术，骨折于第2次手术后3个月愈合。切口均Ⅰ期愈合，未发生畸形愈合、骨不连等并发症。按Merchan[2]评分标准评定，优14例，良9例，可2例，优良率为92.0%。

3 讨 论

股骨远端骨折常涉及膝关节，股骨髁部是膝关节的重要组成部分，骨折造成股骨髁于胫骨平台、髌骨于股骨关节面之间相应关节的破坏，改变了膝关节的正常负荷与传导，该部位骨折手术切开区域大，损伤大，软组织剥离广泛，血运破坏严重，术后容易发生粘连，影响膝关节的屈曲活动。因此，对该部位骨折关节面应解剖复位，股骨远端骨折手术后的疗效的影响因素较多，损伤严重程度、手术方式及术后功能锻炼的时机是影响股骨远端骨折手术后远期疗效的主要因素，Salter等[3]的研究发现膝关节固定超过4周就会发生退行性改变，退变程度与固定时间呈正比，而且该退变多为不可逆性，从而导致膝关节粘连、僵硬，造成膝关节远期功能障碍。所以早期的功能锻炼在股骨远端骨折后膝关节功能恢复中极其重要。所选择的内固定物要确保对骨折稳定固定，并且尽量减少对骨折部位血液循环的干扰，减少软组织的破坏从而降低膝关节粘连的发生率。

股骨远端骨折常用内固定装置较多，常用的包括角钢板、股骨髁支撑钢板、动力髁支撑钢板及逆行交锁髓内钉等。但老年人股骨远端骨折多数因骨质疏松，且该部位骨折多数为高能量暴力造成，骨折粉碎程度高，传统内固定由于固定的牢固性相对较差，过早的锻炼有内固定远端螺钉松动、滑出的风险[4]。

目前多数学者认为，骨折治疗原则应由以往强调骨折的精确复位与坚强内固定转变为尽可能的保护创伤后骨骼与软组织的生物学特性，除关节内骨折不必刻意追求精确复位，锁定加压钢板满足了上述要求，它有着解剖型加压接骨板及外固定支架的技术优点，操作过程中不需要对骨膜进行剥离，使钢板与骨骼之间的血运得以保护保存，避免了应力集中对骨骼的损害[5]。锁定加压钢板与普通锁钉钢板及解剖钢板有明显区别，它的近端一侧为动力加压孔，可以在该孔使用普通螺丝钉，通过其在螺孔内的偏心滑动使骨折块间动力加压固定；远端则为带内螺纹的锁定螺钉孔，通过粗大锁钉能有效固定复位后的髁间骨折，锁钉螺钉孔可以在30°范围内调整方向，使锁钉与钢板成角锁钉，对老年人骨质疏松骨折把持力强，不易松动，远端锁钉可通过加压使骨折端加压固定，这样既可以使髁间骨折解剖复位，又增强了骨折固定后的稳定性，使膝关节得以早期功能锻炼。

锁定加压钢板对骨外膜等软组织的损伤少，是关节周围骨折特别是骨质疏松患者较为理想的内固定材料[6]。根据AO内固定治疗原则（解剖复位、相对稳定、保护血供、早期锻炼），结合老年人股骨远端骨折特点，锁定加压钢板治疗老年股骨远端骨折有着显著优点：锁定钢板其解剖型外形设计合理，与股骨及外髁贴附良好；不需要与骨骼加压固定，不需要过多剥离骨膜，保护了骨折部位的血液供应；锁钉与刚板具有成角稳定性，防止术后内固定松动；近端动力加压孔具备普通贴附钢板对骨块的挤压把持作用。

锁定加压钢板为偏心固定，因老年股骨远端骨折骨质疏松的存在，若内侧骨皮质支撑不足，有发生失败和膝内翻的危险[7]，螺钉固定较紧，应力过于集中有发生断钉的可能。股骨远端锁定加压钢板作为一种新型内同定，应用于股骨远端骨折特别是髁间粉碎性骨折具有多方面优势，随着临床应用的广泛性及成本的降低，其更多的优势会更加充分体现。老年患者合并有骨质疏松，锁定加压钢板固定牢固，允许早期膝关节功能锻炼，不易松钉，治疗过程中可优先选择。

[1]Hontzsch D.Distal femoral fracture-technical possibilities[J].Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr,2001,118:371-374.

[2]Merchan R,Maestu PR,Blanco RP.Blade-Plating of closed displaced supracondylar fractures of the distalfemur with the AO system[J].J Tranuma,1992,32(2):174.

[3]Salter RB,Simmonds DF,Malcolm BW,et al.The biological effect of continuous passive motion on the healing of fullthicknes defects in articular cartilage: An experimental investigation in rabbit[J].J Bone Joint Surg(Am),l980,62(8):1232-1237.

[4]黄智,云雄,邹重文等.股骨髁部骨折的手术治疗[J].中华创伤骨