机械通气患者的吸痰护理

董自娟

江苏省赣榆县人民医院神经外科（222100）

建立人工气道实施机械通气作为危重患者的生命支持技术已广泛应用于临床。但人工气道建立使会厌功能减弱或丧失，咳嗽反射减弱，正压通气妨碍纤毛运动，往往不能自主排痰，导致气道内分泌物潴留。安全、有效的吸痰不仅可以清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气，而且可避免或减少肺泡塌陷、低氧血症、医源性感染及血流动力学紊乱等并发症。因此，吸痰是机械通气患者保持呼吸道通畅的一项重要的护理措施。现就近年来机械通气患者吸痰护理的进展综述如下。

1 正确评估、掌握吸痰指征，适时吸痰

不必要的频繁吸痰和常规的按时吸痰增加了气道分泌物的产生，易造成患者的气道损伤，加重低氧血症，增加感染和出血的危险[1]。适时吸痰能减少吸痰次数，降低吸痰对气管黏膜的机械性刺激，是降低吸痰所致并发症的一种有效的护理方法。吸痰前要注意观察肺部体征和临床症状，不应单纯以痰液性质、量来片面评价吸痰效果，决定吸痰时间[2]。黄伊明[3]报道吸痰包括如下指征：①可在患者床旁听到痰呜音或听诊时闻及痰鸣音或噪音样呼吸时；②呼吸机管道内压力升高时；③脉搏氧饱和度（SpO2）下降时；④翻身、胸部物理治疗前后；⑤根据咳嗽症状适时吸痰；⑥气囊放气减压前。每个患者吸痰间隔的时间是不同的，有的患者需吸痰1次/h甚至间隔时间更短，而有的患者则需要1次/4h吸痰，甚至间隔时间更长.准确掌握吸痰指征，使吸痰护理更具有目的性，是保证机械通气患者气道通畅的关键。

2 选择合适的气道湿化液，降低痰液黏稠度

湿化液的选择要求渗透压适当、刺激性小溶液。临床常用的湿化液有蒸馏水、生理盐水及0.45%盐水。有研究[4]报道，生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，有刺激性，可引起支气管水肿、痉挛。袁爱枝[5]研究认为，吸痰时滴注生理盐水进行湿化会导致血氧饱和度下降、舒张压升高、患者刺激性咳嗽、VAP的发生率升高，因此，机械通气吸痰不应将滴注生理盐水作为常规操作。0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。有研究[4,6,7]表明，采用0.45%盐水、灭菌注射用水进行气道湿化，对痰栓形成、刺激性咳嗽、气道黏膜出血的发生情况明显低于生理盐水湿化气道。

3 关注细节，做到安全、有效吸痰

3.1 选择合适的吸痰管

吸痰管宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管。柔软可防止吸痰管过硬损伤气管黏膜，可减轻对气管黏膜的机械刺激和损伤，透明可使分泌物的性质易于鉴别。吸痰管外径一般为气管套管内径的1/2～1/3[8]。过细导致插入次数增加和吸痰不尽，而过粗又会阻碍气体交换和加重缺氧。

3.2 调节适宜的吸痰负压

目前国家卫生部颁布标准成人吸引压力为150～200mmHg（20～26.7 kPa）。张小冯等[9]研究认为，机械通气患者采用高压（20～40kPa）密闭式吸痰的效果好，间隔时间长，可减轻患者的痛苦，提高工作效率。负压过小，吸痰管容易堵塞，不易吸净痰液，达不到最佳吸痰效果；压力过大易导致气道黏膜损伤。张海英等[10]研究显示，痰液黏稠度越大，需要负压越大，相应SpO2下降越明显，建议护士采取有效措施降低痰黏稠度，以相应减小吸痰负压，不仅能减少吸痰导致的低氧血症，而且避免因吸痰负压过大导致的气管黏膜损伤。临床应根据不同病种、不同病情的患者应采取不同的吸痰负压，并应注意气道湿化及吸痰过程中患者的反应，以此为依据来选择合适的吸引负压。

3.3 掌握吸痰管插入的深度

临床研究及实践证明，将吸痰管插入至有阻力后再上提1～2cm 即打开负压吸引为合适深度。有研究认为[11]，深部吸引引起组织损伤及炎性反应、肉芽组织形成而致气管狭窄、肺气肿和肺不张。提出吸痰管插入深度应按厘米作刻度标记，以气管插管或切开气管长度再延长1cm为宜。庞爱华[12]研究认为，对于机械通气初期，分泌物较多的呼吸衰竭患者宜深部吸痰（吸引管穿过气管导管，至有阻力感后退1～2cm，插入深度比气管插管或气管套管深3～5cm）。由于吸痰管插入较深，减少了深部分泌物在支气管内的停留时间，使呼吸道能充分引流，气道阻力下降。隆突是人体气道对刺激最敏感部位，触及时易引起患者刺激性呛咳，促使深部分泌物向上引流，有利于分泌物排出。张巧妮等[13]研究认为，机械通气的危重患者人工气道内吸痰时，计算好深度后行深部吸引，有利于彻底清理呼吸道内分泌物，延长吸痰间隔时间，降低气道阻力，改善机体缺氧，并降低肺部感染的发生风险。

4 选择合适的吸痰方式，尽可能降低吸痰操作对机械通气的影响

4.1 开放式吸痰

开放式吸痰是在吸痰时将呼吸机Y型接头与患者人工气道分开，暂停机械通气，吸痰前后各予2min纯氧吸入，吸痰后再连接管路通气。Maggiore等[14]研究指出，当脱机吸痰时，脱机与吸引的负压几乎对肺容积的减少发挥了同等的作用，如果不脱机进行吸痰可以防止肺容积减少50 %。

4.2 密闭式气管内吸痰

密闭式吸痰是指吸痰操作时不中断机械通气，吸引系统与气道连接，密闭式吸痰管可以在保持气管插管与Y形管连接的情况下伸入气管插管内，因此密闭式吸引不仅可以避免交叉感染，在理论上还可以维持气道压力、通气量和吸入气体的氧浓度，降低或避免由于吸引带来的气体交换障碍和血流动力学紊乱[15]。另有研究表明[16]，密闭式吸痰时也会导致呼气末压力轻度下降，但在吸引结束后2个呼吸周期内即可恢复至吸痰前的机械通气水平。江海娇[17]研究显示，密闭式吸痰对患者HR、SBP、MBP影响较开放式吸痰小，SpO2在吸痰后升高快，与文献[18]报道一致。但其应用也有局限性，完全密闭式吸痰管仅限于气管插管或气管切开患者的气管内吸痰，需要吸口鼻腔内分泌物时仍需另用一次性开放式吸痰管。更由于其价格不菲[19]，对于长期机械通气的患者，增加了医疗费用，不利于临床推广。此外也有研究[20]显示，密闭式吸痰管可造成呼吸机管道耐药菌生长增长，吸痰管顶端使用超过24h细菌生长显著增多。

4.3 半密闭式吸痰

半密闭式吸痰是在人工气道和呼吸回路之间连接一个带吸痰孔的可伸缩式延长管，平时，吸痰孔用保护帽盖住，滴药或吸痰时，将保护帽打开，操作完毕再将保护帽盖好。在吸痰和气管滴药时不需分离人工气道和呼吸回路，即不必使气道呈完全开放状态，不中断机械通气，吸痰、滴药与机械通气同步进行。鞠贞会等[21]研究认为可半密闭式吸痰，可有效避免气管内滴药和吸痰时患者SpO2下降，呼吸机相关性肺炎发生率明显减少从而缩短呼吸机的使用时间。汪小蓉等[22]、戴琳峰等[23]研究发现，机械通气患者中采用半密闭式吸痰法能有效地预防、避免因吸痰引起患者心率、SpO2的变化，并可以降低VAP发生。

综上所述，在机械通气吸痰护理操作中护理同仁们从把握吸痰时机、选择湿化液、吸痰负压、吸痰管、吸痰导管插入的深度、吸痰方式等方面进行了不同的研究和改进，目的是避免因吸痰操作不当而引起并发症，保证治疗效果。但在实际临床护理工作中还存在一些不规范，如吸痰负压选择方面尚存在争议，半密闭式吸痰在人工气道和呼吸回路之间增加了一个延长管，增加了人工气道的长度，使死腔通气量增加，其对患者气道压力、通气功能及氧合状态的影响尚无报道，应尽快在此方面展开实验研究，使机械通气患者吸痰护理操作日臻完善。

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