老年结直肠癌并急性肠梗阻的外科治疗

姚念平

结直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，结直肠癌合并急性肠梗阻也是肠梗阻最常见的原因之一，而老年人结直肠癌并肠梗阻的比例则更为突出。笔者总结了2004至2009年5年间28例老年人结直肠癌合并急性肠梗阻的诊治资料，探讨本病的外科治疗原则和方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者男21例，女7例，年龄63～94岁（平均74岁），既往病史中有大便次数增多或腹痛与便秘交替，血便或黏液便，反复发作的腹痛、腹胀19例，平时无特殊症状者9例，合并高血压8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病2例，本组均有急性肠梗阻的表现，即腹痛、腹胀、恶心或呕吐，肛门停止排气、排便4h～3d，腹部触及包块者3例，均为右半结肠癌，所有病例腹部站立位平片均有多数大小不等的气液平，腹部CT见肠腔内实质性占位者11例，腹部彩超探及实质性肿块17例，本组16例术前基本明确诊断，12例在剖腹探查中确诊。本组回盲部癌5例，结肠肝曲癌3例，升结肠癌4例，结肠脾曲癌6例，乙状结肠癌8例，直肠癌2例。伴有肝转移者5例，腹腔转移者3例，其中结肠恶性淋巴瘤3例。Dukes分期，B期4例，C期16例，D期8例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

①禁食持续胃肠减压；②纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；③控制感染；④控制血压及血糖，治疗心律失常及心肌缺血。

1.2.2 手术方式

均于术中置腹腔保护器，作末段回肠或结肠梗阻近端减压肠腔灌洗术，其中行右半结肠切除，回肠-横结肠端端或端侧吻合术12例，行左半结肠切除，结肠间或结肠直肠端端吻合术12例，Hartmann术1例，Dixon术1例，2例因癌肿固定不能切除且有肝转移，行结肠间侧侧吻合，癌肿旷置术。

2 结 果

本组出现并发症6例，切口感染3例。切口裂开2例，腹腔感染及肺部感染1例。

3 讨 论

老年结直肠癌合并急性肠梗阻是常见的外科急腹症，其临床特点为合并症多，易穿孔；病变多为中晚期，本组Dukes C期和D期的病例24例，占85.7%。左半结肠梗阻多见，本组结肠脾曲癌6例，乙状结肠癌8例，直肠癌2例。老年结直肠癌合并急性肠梗阻一旦明确诊断应积极治疗，给予禁食胃肠减压、抗感染、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，积极治疗相关合并症，如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性组织性肺病、糖尿病等，同时做好相关术前准备，严密观察腹部体征变化，应尽早进行手术治疗，手术时机越迟，愈合越差，并发症亦相应增加。在结直肠癌合并急性肠梗阻手术治疗的方法上，笔者的体会是：老年人结直肠癌合并急性肠梗时均应努力行Ⅰ期切除吻合，对于是否需要行根治性淋巴结清扫，应视患者术中情况而定，不可勉强。目前对于右半结肠肿痛合并急性肠梗阻行右半结肠Ⅰ期切除吻合的意见已趋于一致，手术效果同择期手术。本组急诊施行12例，无1例发生吻合口瘘。因此，右半结肠肿瘤并急性肠梗阻者，除非全身情况不能耐受手术或术中探查肿瘤无法切除者均应施行右半结肠切除Ⅰ期吻合术。对于左半结肠肿瘤合并急性肠梗阻的手术治疗方法各异，外科学教材认为，一般应选在梗阻部位的近侧做横结肠造口术，在肠道充分准备的条件下，再行Ⅱ期手术行根治性切除[1]。亦有文献报道，将右半结肠癌与左半结肠癌合并急性梗阻者同样行Ⅰ期切除吻合，结果Ⅰ期切除吻合术后的病死率和吻合口瘘发生率两组无明显差异，而Ⅰ期切除的5年生存率都有所升高[2]。本组施行左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术，除1例94岁高龄患者，术后因心肺功能衰竭而自动出院外，无1例发生吻合口瘘等严重并发症。如果行Ⅰ期横结肠造口术，由于老年患者合并症较多，生理功能退化，如果行Ⅰ期横结肠造口术，等到准备行Ⅱ期手术切除时，患者往往已经不能再耐受Ⅱ期手术了，或由于癌肿的进展已无法切除。因此，单纯用横结肠造口来治疗左半结肠癌合并梗阻的现已较少采用。若术中发现癌肿确已无法切除，亦可采用结肠-结肠侧侧吻合术将癌肿旷置以解除梗阻问题。近期本组中有2例采用此术式，术后生存时间为9、13个月。

结直肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术的主要顾虑在于术前未能作充分的肠道准备，肠腔内积聚了大量的肠内容物，术中极易污染腹腔和导致术后吻合口瘘的发生。如何避免或尽量减少腹腔污染和吻合口瘘的发生，笔者的体会是充分做好术前准备，术中肠腔内减压灌洗，有效足量抗生素的使用，Ⅰ期切除吻合是安全可行的。本组26例行Ⅰ期结肠癌切除吻合术均未发生吻合口瘘，全部病例均行术中肠腔减压灌洗。具体做法是进腹探查后先置入腹腔保护器，将小肠放入其中，于结肠癌肿上方即梗阻部位以上5～8cm处置荷包缝合线，切开肠管吸尽肠内容物，再以0.05%稀碘伏溶液500～1000mL灌入肠腔，再行吸出，反复灌洗3次吸尽灌洗液后，收紧荷包缝合中然后再行肠切除吻合术。对肠内容物稠厚不易吸出者，可先游离结肠系膜，于梗阻部位上方钳夹切断肠管，将其断端置入事先准备好的塑料袋中，松开肠钳，双手交替，由近及远反复推挤肠管，将内容物排尽，再将断端灌入0.05%稀碘伏反复清洗，并套入消毒塑料袋中，然后再常规行结肠切除Ⅰ期吻合术，该方法能最大限度降低手术中的污染，先减压后切除，能促进肠管血运的恢复。此外，保证吻合口良好的血供和无张力，亦是手术成功的前提，术毕腹腔用稀碘伏冲洗，安全有效的腹腔引流，对减少腹腔污染也很有益。

总之，只要加强围手术期处理，术中充分有效的肠腔减压和灌洗，保证吻合口良好的血供和无张力，熟练轻柔的操作技术，对绝大部分老年结直肠癌合并急性肠梗阻患者，行Ⅰ期切除吻合手术是安全可行的。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M],北京:人民卫生出版社,2003:514.

[2]刘同军.结直肠癌性梗阻的外科治疗:附108例报告[J].中国普通外科杂志,2004,13(4):241-243.