多节段脊髓型颈椎病前后路手术治疗的比较

尹朝信 颜爱民 刘文和

脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于颈椎椎体及相关软组织结构退变而导致的椎管狭窄、脊髓压迫和脊髓继发性损害疾病。对2～4个节段的CSM采用前路手术还是后路手术还存在争议[1,2]。本研究就2003年1月至2009年1月手术治疗多节段CSM患者68例，前路减压植骨内固定33例，后路全椎板切除减压术或单开门椎管扩大成形术治疗35例的临床治疗效果进行总结，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

68例患者中颈部疼痛32例，四肢疼痛34 例；上肢麻木无力及手部精细动作困难34 例；步态困难或下肢痉挛33 例，下肢麻木无力38例；腹部束带感43例，尿频、排大便困难11例；有外伤史31 例。临床检查：①运动功能：手内在肌双侧萎缩47例，单侧萎缩21例，双上肢肌力减退35例，单侧13例；股四头肌萎缩15例；②感觉减退：56例；③反射：上肢肌张力增高31例，下肢肌张力增高39例，腹壁反射减弱或消失20例，双上肢腱反射亢进54例，单侧13例，下肢腱反射亢进48例，髌阵挛34例，踝阵挛33例；④病理征：双侧Hoffmann 征阳性35例，单侧11 例，Babinsky 征阳性32例。

前路手术组（A组）：33例，其中男20例，女13例，年龄44～63岁，平均52 岁。2个节段受累11 例，3个节段受累22 例。MRI证实病变节段：C3～C55例，C4～C66例，C3～C611例，C4～C77例，C5～T14例。症状时间50d～7年，平均14.37个月，病史＜1年者20例，1～3年10例，＞ 3 年3例。

后路手术组（B组）：35例，其中男19例，女16例，年龄48～65岁，平均55岁。3个节段受累24例，4个或4个以上节段受累11例。MRI证实病变节段：C3～C615例，C4～C711例，C3～C76例，C3～T13例。颈椎后路行全椎板切除减压术15例，单开门椎管扩大成形术20例。症状时间20d～8年，平均16.58个月，病史＜1年者17例，1～3年13例，＞3年5例。

1.2 手术方法

1.2.1 前路手术组（A组）

取颈侧方切口入路，显露病变节段的颈椎，优先选择受压最严重的平面用环锯法或咬骨钳进行椎体次全切，相对次要的间隙进行椎间盘切除。所有病例均行椎间植骨融合内固定，33例中自体髂骨块植入12例，植入Cage骨笼自体骨混合同种异体骨11例，钛网加自体骨混合同种异体骨植骨10例；长节段自锁颈椎前路钢板内固定，其中Orion钢板10例，Zephir钢板13例，Codman钢板10例。

1.2.2 后路手术组（B组）

取颈后正中切口入路，全椎板切除减压15例，显露两侧椎板（范围超过病变节段的上、下各一椎板）至两侧小关节，咬除其棘突及两侧椎板；单开门椎管扩大成形术20例，剥离椎旁肌达关节突外缘，部分切除C3～C7棘突，作左侧开门，右侧绞链椎管扩大成形，开槽部位位于小关节突内侧缘开门角度约60°处，开门后C3～C7残余棘突用10号丝线固定于右侧头颈半棘肌，利用自体棘突骨植骨，术后负压引流，颈托固定3 个月。

表1 JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径和膨胀回复率比较（±s）

表1 JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径和膨胀回复率比较（±s）

*A组vs B组差异有统计学意义（P＜0.05）

JOA评分 恢复率(%) 硬脊膜囊矢状径(mm)膨胀回复率(%)术前 术后 术前 术后A组 9.15±1.41 13.72±1.22 58.28±7.26 5.65±0.74 9.65±1.84 45.62±6.52(n=33)(4～12)(8～16)* (41.33～85.35)* (3.4～7.6)(7.2～13.7)* (32.52～56.72)*B组 9.32±1.24 12.25±1.52 42.74±5.86 5.24±1.25 8.57±1.54 37.64±5.77(n=35)(4～13)(7～16)(30.54～74.24)(3.5～7.4)(6.6～11.3)(28.83～52.04)

1.3 疗效判定

术后随访6个月～4年2个月，平均1年11个月，复查术后X线、CT和MRI片。用JOA评分标准进行评分并计算恢复率，恢复率=（术后JOA分-术前JOA分）/（17-术前JOA分）×100%。测量术前术后MRI片上脊髓最大压迫处硬脊膜囊矢状径并计算膨胀回复率，膨胀回复率=（术后硬脊膜囊矢状径-术前硬脊膜囊矢状径）/术后硬脊膜囊矢状径×100%。

1.4 统计方法

对前路和后路手术组术前JOA评分、术后JOA评分、恢复率、硬脊膜囊矢状径和膨胀回复率进行配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

术前JOA评分，术前脊髓最大压迫处硬脊膜囊矢状径，A、B组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

术后JOA评分和恢复率，硬脊膜囊矢状径和膨胀回复率，A、B组之间比较差异均有统计学意义（P＜0.05），前路手术组优于后路手术组，见表1。

前路手术组所有病例植骨均融合，融合率100%，融合时间3～6个月，平均5.67个月，无钢板螺钉松动断裂，未见植骨不融合。

3 讨 论

对于CSM，外科手术的主要目的是去除造成脊髓受压和损害的致压物。前路减压植骨融合术已被认为是治疗CSM较好的手术方式之一，不但可以直接解除脊髓腹侧致压物的压迫，而且还可以同时行椎体间植骨融合术，有效地恢复退变颈椎节段的高度，配合其他的内固定器械同时使用还可以扩大颈椎间孔。植骨融合的区域位于颈椎的椎体之间，受到压力作用后，可以促进植骨面与椎体骨性愈合。由于以上特点，该手术方法已被广泛用于多节段的CSM、颈椎间盘突出症等手术治疗中[3]。CSM是由于椎间盘退变、椎体后缘骨赘增生所致，大多存在椎间隙狭窄、椎间高度降低，造成后纵韧带及黄韧带皱褶并对脊髓产生压迫。由于CSM病的致压物大多来自椎管前方，颈前路减压是其最直接和最为有效的治疗方法。虽然颈前路减压治疗多节段CSM见于大量文献报道[4,5]，但融合节段邻近椎间盘应力集中的问题已引起了脊柱外科医师的关注[6]；并且发现融合节段的多少直接影响着颈椎间盘退变的程度，一次融合的椎体越多，颈椎间盘退变就越明显；特别是当病变范围超过2个以上节段时，钛板和钛网的长度需相应增加，给手术设计和实际操作带来困难，同时过长节段的植骨还可能降低骨融合率及稳定性。正因为如此，所以本资料中前路减压组（A组）病变范围均在3个节段以内（次全切除2个椎体、3间隙减压），而3个节段以上的病变，笔者认为应选择后路减压。

后路手术扩大椎管，脊髓神经后移，间接减压，因其脊髓前方致压物未解除，对脊髓前压迹减轻少，前方受压的脊髓仍不能获得很好的膨胀。后路椎板切除减压还破坏了颈椎的解剖结构和正常生物力学性能，增加了不稳定因素。这可能是前路手术组疗效较后路手术组优良的原因。发育性椎管狭窄、后纵韧带骨化（OPLL）致广泛椎管狭窄、黄韧带肥厚者、多节段CSM合并OPLL或颈椎管狭窄的病例不宜行颈前路手术，则考虑进行后路手术术式[7]。

生物力学实验证实，前路钢板可以有效地提高前路多节段颈椎融合的稳定性，多孔长节段颈椎前路钢板跨3～4个节段内固定，纵行排列的螺钉可以固定各节段椎体的两侧和椎间植骨块间的界面使钢板体应力分布均匀，应力的分散有效地防止了钢板的断裂和移位，多螺钉内固定有效地分散了在上下端椎体的应力从而防止了钢板螺钉的松动。近期较多的文献报道了对节段CSM行前路减压植骨与钢板固定的疗效，大多数学者认为坚强的内固定能恢复和维持颈椎生理曲度和颈椎前柱的高度，减压节段颈椎取得坚强的骨性融合是解决脊柱稳定性的主要步骤之一，并直接或间接地影响手术近期和远期疗效[8,9]。本组病例中，前路手术组均未出现植骨块移位和塌陷，无钢板螺钉松动断裂，融合时间3～6个月（平均5.25个月），所有病例植骨均融合，融合率100%，手术疗效前路减压内固定优于后路减压手术组。

总之，合理地选择病例，根据不同病例的特点科学地制订手术方案，是获得满意疗效的关键。前路减压应控制在3个节段以内，过长的减压融合节段，不利于恢复颈椎的生理曲度，甚至还可能会造成邻近节段的间盘退变，钛网向椎体内塌陷而出现后凸，以至影响颈椎的稳定性。后路减压因节段长、范围广，对颈椎正常结构的中后柱破坏较大，应行相应的内固定。侧块螺钉固定简单易行，可以较好地恢复颈椎生理曲度，且因内置物所占的空间相对较少，能预留一定的植骨床面，有利于植骨融合[10]。本组资料表明，只要病例选择得当，两种术式的均可以取得令人满意的疗效。

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