输尿管结石患者气压弹道碎石术后的护理

张映旭

广东省中山市南方医科大学附属小榄医院（528415）

输尿管结石是泌尿系的常见病，随着微创手术和内镜技术的发展，目前采用的输尿管镜气压弹道碎石术是国内先进技术，使大多数输尿管结石患者可避免传统开放性手术，具有创伤小、痛苦少、手术时间短、费用低、术后恢复快及并发症少的特点，深受患者的欢迎。南方医科大学附属小榄医院对100例输尿管结石患者行输尿管镜下气压弹道碎石术，效果良好，现将其围手术期的护理重点介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

100例患者中男71例，女29例，年龄21～69岁，平均45.1岁。结石位于输尿管上段的13例，中段的23例，下段的64例；其中双输尿管结石的17例，多发性结石13例。结石大小0.4cm×0.5cm～1.3cm×2.6cm，住院时间3～7d，平均住院时间5d。在硬膜外麻或腰麻下行输尿管结石腔内弹道碎石术。术中冲出少量结石碎片，术后插留输尿管导管3～5d，经利尿、排石、止血、抗感染等处理，绝大部分碎石顺利排出，复查B超及腹部平片（KUB），示碎石基本排尽，碎石效果100%，术后无任何并发症。

1.2 输尿管镜下气压弹道碎石的适应证

输尿管结石患者无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲，无明显尿路感染和出血倾向，原则上都可以进行弹道碎石，其中中下段结石为首选适应证[1]，入镜距离短，容易取出，结石不易游移入肾。输尿管结石患者宜首选输尿管镜下碎石术。镜下击碎或取出大块结石，积存小结石即可在退出镜子时自动排出，较体外冲击波碎石术处理有明显优势。输尿管镜下气压弹道碎石术成功率高，由高到低，依次为下段、中段、上段输尿管结石。

2 手术方法简介

其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体，子弹体脉冲式击结石而将结石击碎[2]。这种碎石效果相当于超声碎石的50倍，再硬的结石都会被粉碎。因其能量转换时很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只会产生轻微而短暂的损伤，如轻度出血、水肿，比其他碎石方法更加安全。术前1h常规拍KUB，采用硬膜外麻或腰麻，取截石位，经尿道插入输尿管硬镜，并沿导丝将输尿管镜置入患侧，见到结石后插入直径0.8～1.2mm的碎石针，抵住结石，由高至低逐渐升高压力，选择单发或连发将结石粉碎，较大的结石用取石钳取出，较小的结石待其自行排出。常规术后输尿管内置“J”管，膀胱内置入三腔气囊导尿管。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

在输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石是一种较新的技术，多数患者对此缺乏认识，普遍存在紧张、恐惧心理。为了配合手术，消除患者紧张恐惧心理。我们采取了多样化心理护理。①责任护士负责患者的全程护理，与其进行思想交流，以通俗易懂的语言讲解手术治疗的安全性，以及与其他方法的区别和优越性。②详细介绍手术的目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项等，运用图片及多媒体向患者介绍手术成功的范例，增强其自信心。③对患者提出的问题耐心解释，尽可能消除或减轻患者的焦虑、恐惧心理。通过上述措施，92%以上的患者明显减轻心理压力且能积极配合治疗。

3.1.2 体位训练

手术过程中，患者要采用截石卧位，所以术前应指导患者练习体位，以便配合手术治疗。

3.1.3 术前准备

①做血常规，出、凝血时间、肝肾功能全套检查。检测胸部透视，心电图，以了解手术适应证及发现手术禁忌证，对老年患者嘱禁烟戒酒，术前3d做深呼吸运动。②皮肤准备。包括腰腹部及会阴皮肤，利于变更及选择手术方式。③其他准备。做好普鲁卡因皮试、更衣、术前禁食12h、禁水4～6h。④术前1h行腹部X线摄片（KUB）检查后立即卧床休息，利于手术定位。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

术后嘱患者卧床休息24～48h，监测血压、脉搏、呼吸，1次/h，连续3次，平稳后停，需要时随时测血压。按医嘱给予补液，补液量可在第一天稍多，为2500～3000mL，以增加尿量利于排石，同时给予抗生素预防或治疗感染。术后一般禁食6h，术后6h进半流质饮食，逐渐改为普食。每日饮水量不得少于3000mL，也可口服排石冲剂，以利排石。

3.2.2 导尿管的护理

术毕在输尿管内放置J管，起支撑输尿管及内引流的作用，术后膀胱内放置气囊导尿管3～5d，妥善固定防止滑脱，每日严密观察尿管引流的量、颜色及性状，发现患者出现严重血尿或尿量＜40mL/h，应及时处理，避免因输尿管穿孔而引起的严重并发症。本组无1例出现严重血尿及少尿症状。

3.2.3 双J管置管护理

因为碎石后输尿管黏膜均有不同程度的水肿，出血或黏膜剥脱，易致引流不畅、感染、尿外渗。有时结石碎片堆积在一起或形成石街，并且结石在输尿管内滞留，容易刺激输尿管黏膜形成肉芽组织包裹结石，造成梗阻影响肾功能，留置双J管既能缓解已碎石所致梗阻，又有利于引流通畅及控制感染，同时一旦发生输尿管穿孔，双J管可起支撑和引流的作用，有利于损伤愈合。在置双J管期间，嘱患者多饮水，以增加尿量，起自然冲洗作用，减少尿酸盐附着于双J管，不可剧烈活动及参加重体力劳动，以避免双J管移位，出现血尿及膀胱刺激征。本组患者中因置管期间从事重体力劳动后出现血尿2例，嘱其休息，对症处理后，症状消失。

3.2.4 并发症的预防及护理

①血尿。为术后常见现象，是由于手术过程中输尿管黏膜损伤所致，为输尿管腔镜内碎石的主要并发症，出血量较少，本组全部出现血尿，给予输液止血治疗，平均3d后无肉眼血尿。②发热。多见于术前即有尿路感染，而术中又造成腔内压过高引起，双“J”管堵塞引流不畅或尿液逆流有关。主要表现为寒颤、高热、尿液浑浊。术后应观察患者的体温变化，高热应给予降温处理，积极给予抗生素治疗，同时注意输尿管引流是否通畅，保持尿道口清洁，用洗必太棉球会阴抹洗1～2次/d，每天更换引流袋，注意无菌操作，以防逆行感染。③输尿管穿孔、裂伤、狭窄[3]。对所管的术后患者，与手术医师联系，了解手术的进行情况，了解有无术中损伤输尿管等，密切观察患者有无应腹痛、腹胀、腹部局限性压痛、反跳痛等，有病情改变及时报告医师，给予相应处理，避免延误诊治。

3.3 出院指导

①嘱患者多饮水，饮水量达2500～3000mL，起冲洗尿路的作用，避免尿液中的晶体沉积形成新的结石。②嘱患者注意休息，4周内避免剧烈运动，术后3个月可恢复正常的全力活动[4]。③术后常规向患者讲明体内留有1条双J管及其作用。留置双“J”管期间：不能做四肢及腰部伸展运动，突然的下蹲动作及重体力劳动，防止双“J”管滑脱或上下移动。嘱患者1个月后复查时，在输尿管镜下拔除双J管。④根据结石成分嘱患者少进或不进以下饮食：浓茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、动物内脏等，防止结石复发[5]。如草酸盐结石可嘱患者少吃富含草酸的食物，如菠菜、巧克力、马铃薯、豆类和浓茶等；磷酸盐结石应食用低磷、低钙食物，忌大量饮用牛奶，可口服氯化胺使尿液酸化；尿酸结石宜进食弱碱性食物，避免过多食用富含嘌呤食物，如动物内脏、家禽肉、海鲜、肉类及豆类，可口服碳酸氢钠使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解，还应限制饮酒。

4 结 果

本组病例100例，全部治愈出院，术后无明显出血、感染、输尿管和尿道狭窄等。

5 讨 论

气压弹道碎石术通过尿道将内窥镜直接插入到结石处，利用气压弹道碎石机将结石击碎成芝麻粒大小的颗粒，它通过输尿管镜进行操作，直视下进行碎石，然后取石，一次性治愈，对输尿管各段结石，弥补了体外冲击波碎石术的不足。这种手术方法无伤口，患者痛苦小，治疗彻底，免除传统开刀手术以后可能出现的刀口感染、恢复慢等不足，术后第2天就可下床自由活动，避免了许多以往传统常规治疗的麻烦。可以说，输尿管镜气压弹道碎石术为泌尿系统结石患者提供了微创、经济的治疗手段。由于手术时不产生热效应，对输尿管及肾组织的损伤非常轻微。

对此组患者采用灵活的健康教育方法，对疾病的不同阶段，采取分阶段个体化健康教育方法。如术前以疾病知识及心理疏导为主，术后早期以并发症的观察及预防为主，中后期以饮食指导及康复指导为主，出院后重视出院指导和电话回访。根据个体不同的学习能力和需求，对上述内容，适当进行不同的组合。

有文献报道，气压弹道碎石术其成功率在80%～90%[6]。输尿管镜下气压弹道碎石术是一种治疗输尿管结石最为理想的方法之一，具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”[2]。而要使手术达到良好的效果，围手术的护理极为重要，通过心理护理、术前准备、术后护理、并发症的预见性评估和观察，高质量的护理是治疗成功的重要环节。

[1]张艳辉,闫国芳,张立新,等. 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石前后X线表现(附189例分析)[J].吉林医学,2009,30(19):2314-2315.

[2]林江虹.经尿道输尿管镜弹道碎石术治疗输尿管结石的护理[J].广州医药,2009,40(3):77-79.

[3]陆秋艳.12例气压弹道碎石术患者的护理体会[J].右江民族医学院学报,2000,21(1):1.

[4]杨荆艳.输尿管镜下气压弹道碎石患者的护理[J].护理学杂志,2003,18(8):602.

[5]邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J].中华护理杂志,2003,38(7):540.

[6]刘艳红,陆巍.输尿管镜气压弹道碎石术治疗小儿输尿管结石围手术期护理[J].护士进修杂志,2008,23(1):40-41.