重度妊娠期高血压综合征合并急性肾功能衰竭1例的护理体会

顾海燕

湖南省长沙市第三医院（410015）

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指任何原因引起的急性肾实质损伤，使肾脏失去调节能力，不能维持体液及电解质平衡，不能将体内代谢产物和毒性物质排出体外，而发生的一些临床症状。子痫前期、子痫和HELLP综合征（子痫前期-子痫患者中并发血小板减少、异常外周血涂片和肝功能异常） 是妊娠期高血压相关性ARF的最常见原因，而ARF是关系到孕妇和胎儿预后的一个重要的因素[1]。长沙市第三医院于2009年4月收治了1例重度妊娠高血压综合征（pregnancy-induced hypertension，PIH）并ARF患者，通过整体、连续、主动护理，收到较好效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者女性，30岁，第1胎，孕35周，因头晕、恶心、呕吐5d，少尿3d，伴抽搐一次。于2009年4月21日门诊收入院。体查：T 37℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 180/120mmHg，浮肿（+++），会阴部高度肿胀，腹围90cm，宫底高度28cm，余可。实验室检查： BUN 22.6mmol/L、Cr 389umol/L、K+5.9mmol/L、Ca2+1.96mmol/L、CO2CP 15mmol/L、Hb 87g/L、蛋白尿 （+++）；眼底检查：双眼底小动脉痉挛，视网膜水肿；腹部B超提示1胎，胎心、胎位正常；双肾彩超：双肾B超：双肾增大，皮质增厚，轻度积水。急请肾内会诊考虑为：妊娠35周，PIH并ARF。即予以降压、解痉、维持水、电解质和酸碱平衡、镇静、利尿、护肾等处理。第2日，症状无明显改善，为保证产妇及小儿安全，经内科及麻醉科研究决定立即行子宫下段剖宫取胎中止妊娠，术中顺利取出一体质量2450g健康女婴。术中宫缩好，出血约100mL，尿量200mL，生命体征较平稳，血压波动不大。通过医护人员的严格治疗和精心护理，术后第3天血压趋近正常，24h尿量明显增加，最多达4700mL，水肿消退明显，查BUN 15.6mmol/L、Cr 289umol/L、K+5.4mmol/L、CO2CP 19.5mmol/L。此后症状及实验检查渐趋改善，术后18d小便正常，宫缩好，水肿消退，血压正常，蛋白尿（—），予以出院，嘱定期检查。

2 护 理

2.1 术前护理

术前应全面掌握患者病史及既往疾病，用药史，做好脏器功能和手术风险评估。术前给予止痉、降压、利尿对症处理，向患者详细讲解手术部位、步骤、麻醉方式、安全程度，消除紧张、恐谎心理；协助麻醉师摆好患者的麻醉位体；建立两条静脉通道，便于输液、输血及抢救药物输入，同时严格控制输入量，以免加重心脏负荷；持续面罩给氧，氧流量3～4L/min，提高产妇二氧化碳分压和胎儿脐静脉氧分压，防止和纠正胎儿缺氧；及时做好新生儿抢救准备。备好小儿插管盘、氧气、呼吸兴奋剂。术中随时保持吸引畅通，当切开子宫时先快速吸出羊水，基本吸净后再助娩抬头，防止羊水吸入引起肺部感染。胎儿娩出后立即协助产士吸净呼吸道内分泌物；胎儿娩出后由于子宫恢复收缩及子宫的压迫消失，使血液回流增加而加重了心脏负担，立即在腹部压上备好的沙袋，防腹压骤减而诱发心例衰竭；胎盘娩出后，立即给子宫肌内注射和静脉滴注缩宫素，加速子宫的收缩。整过手术中严密监测生命体征，同时观察神志、面色、口唇、呼吸和体温的变化，备好抢救设备，若有突发症状，配合医生，做好抢救准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

术后严密观察病情变化，监测生命体征。准确记录出入水量，动态观察尿素氮、肌酐、电解质的变化，严防产后子痫的发生。注意观察子宫收缩，阴道流血情况。产妇绝对卧床休息，待病情稳定后可适当下床活动，以促进肠功能恢复，利于切口愈合和恶露排出。为患者创造安静、整洁的环境，保持床单整洁、无皱、无渣、及时更换被污染的被服，避免一切声光刺激，保持空气新鲜。协助患者勤翻身、搓背，注意观察受压部位皮肤颜色及血运情况，防止褥疮发生。

2.2.2 心理护理

重度PIH患者产后由于担心婴儿的安全，心理表现为焦虑、紧张或抑郁、情绪低落，特别是存在严重的并发症时，患者症状的加重给自身及家属产生恐惧感。我们积极与患者及其家属沟通交流，做好相应的解释，告知患者手术的成功及婴儿健康状况，并向其家属详细介绍本病的病情变化和转归，鼓励性提问、及时反馈治疗效果，并介绍类似病情痊愈后母婴健康生活的病例，使其树立信心。通过护理干预，提高患者的心理健康水平，稳定情绪，提高休息效果，配合治疗。

2.2.3 饮食护理

合理的营养补充可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度，降低ARF病死率。禁食期间静脉补充液体、维生素和电解质，以保持水、电解质、酸碱平衡。进食后告诉患者少量多餐，逐步从流质、半流质及普食，早期限制蛋白质（每日高生物效价蛋白质0.5g/kg）。忌生、冷、油 煎、酒、浓茶、咖啡刺激性及粗糙、坚硬等食物，术后2d内嘱少食容易胀气的食物，如牛奶、豆浆及过甜的食品。少尿期严格控制进食含钾丰富的水果、蔬菜，如香蕉、橘子、苹果、鲜蘑菇等，给予适量的优质蛋白质饮食，限制钠盐摄入；多尿期可食富有钾和蛋白质的食物。康复期逐渐恢复普通饮食及高蛋白的食物，可增加猪肝、菠菜、西红柿等以通过是食疗纠正贫血。在整个护理过程中应监测血糖浓度，并观察血电解质变化。

2.2.4 药物护理

给予甲基多巴降压解痉（尿量＞600mL 首选药为硫酸镁），防止抽搐。用药过程中应注意观察患者尿量、呼吸、血压，检查患者的肌腱反射。备有氯化钙或葡萄糖酸钙，以备抢救硫酸镁中毒。呋塞米可减少血容量，降低肾小血管阻力，调节肾内血流分布，减轻肾小管、间质水肿和心脏负担。使用中应根据患者脉压差、脉率、尿量等指标适当调整输液速度，并严格观察有无耳鸣等不良反应并记录尿量变化，防止多尿引起低血钾及低钠血症。多巴胺能改善肾脏灌注，增加肾血流量和尿量。高钾血症治疗方案包括：①20%葡萄糖酸20mL静脉注射（高钾心脏毒性时首选）；②25%葡萄糖液200mL加胰岛素20U静脉滴注，促使葡萄糖和钾离子转移至细胞内合成糖原。碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。抗生素防治感染，选用无肾毒性抗菌药物，注意药物的剂量[1]。

2.2.5 留置导尿管的护理

患者术后保留尿管并妥善固定，保持尿管通畅，观察尿量及颜色，同时记24h出入水量。2次/d用3‰碘氟溶液擦洗外阴，并鼓励产妇尽早自解小便。

2.2.6 术后切口护理

术后8h伤口加压沙袋，术后24h观察伤口有无渗液、渗血。以后应注意有无感染，敷料湿透时及时更换，保持伤口清洁、干燥。

2.2.7 母乳喂养指导

因新生儿入新生儿病房，母婴分离，每日协助挤奶 6～8次以上。介绍母乳喂养知识，树立母乳喂养的信心。每日将挤出的少量初乳送新生儿病房喂养婴儿。术后5d，母乳充足，双乳不胀。患者能自行挤奶，手法正确，母乳喂养知识掌握良好。

3 出院指导

详细给予用药指导。告之患者避免服用和接触对肾脏有毒的药物，指导患者用药期间定期门诊复查，如有不良反应出现时应及时就诊。嘱患者注意休息，避免劳累。清谈饮食，以易消化、高热量、高蛋白、高维生素、汤汁类食物为主。嘱患者坚持进行产后4～6个月的纯母乳喂养。保持外阴清洁，防止逆行感染。多饮水以增加尿量，促进细菌和炎性物质排出。

4 小 结

PIH是妊娠时特有的疾病，存在肾小动脉痉挛，导致肾脏缺血，随着病情恶化，继而出现少尿或无尿、血尿素氮与肌酐升高，发生ARF。一般认为ARF是重度PIH的严重并发症之一[2]，如处理不当，严重危及母儿生命。此病情及治疗过程复杂，因此对于产前发生ARF，我们首先应根据病情及病因，立即确定治疗原则。该病例我们不受时间限制果断采取剖宫产终止妊娠以迅速减轻严重病情对母体的损伤，这样有利母体恢复健康，而且能使胎儿迅速脱离不良环境，降低新生儿窒息率；其次通过加强肾脏功能的支持疗法，如积极控制血压、氮质血症和补充血容量的基础上大剂量使用呋塞米，并及时纠正水、电解质、酸碱失衡，加强抗感染[2]。因该病术后治疗药物众多，相互制约并存在风险，所以我们在护理过程中始终严密监测病情变化，跟踪各种化验结果，随时调整护理措施、饮食结构，配合药物治疗，从而起到了很好的疗效。也为此后遇到该类疾病的护理及治疗奠定了宝贵的基础和经验。

[1]唐晓红.妊娠期高血压相关性急性肾损伤[J].临床肾脏病杂志,2009,1(1):9-11.

[2]何玉敏.妊娠高血压综合征合并急性肾功能衰竭临床护理[J].现代护理,2008,35(12):139-140.