中老年慢性肺心病诊治临床体会

于翠珍

黑龙江省鸡西矿业总医院医疗集团平岗医院（158100）

慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大或伴右心力衰竭的心脏病。在我国是常见病、多发病。90%以上患者年龄在41岁以上，现将鸡西矿业总医院医疗集团平岗医院2007年11月至2009年11月收治的60例中老年慢性肺心病诊治体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者60例，其中男41例，女19例；年龄60～86岁，平均68.9岁。原发于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿39例（占65%），支气管哮喘4例（占6.67%）。并发心律失常8例，消化道出血1例。严重电解质紊乱3例，肺心病4例，气胸2例。伴有间质性肺炎l例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，糖尿病3例。

1.2 临床表现

有呼吸道原发病症状：咳嗽、咳痰、气喘3大症状。进一步加重则有乏力、活动时心慌气短，桶状胸、心尖在剑突下搏动，严重时有呼吸困难、端坐呼吸及烦躁不安、肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢浮肿等右心力衰竭表现，更严重者伴有出血。

2 诊断标准

①有慢性肺胸疾患或者慢性支气管炎病史或有明显肺气肿体征；②气急、发绀能排除其他心脏病所致者，或出现无其他原因可以解释的神志改变；③剑突下明显增强的收缩期搏动或二尖瓣区（剑突下左侧）心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音；④肝脏肿大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性或踝以上水肿伴颈静脉怒张；⑤静脉压增高；⑥X线检查有右肺下动脉增粗或肺动脉段突出及右室增大等表现；⑦心电图有肺型P波、低电压、顺钟向转位、右室肥厚、劳损等表现；⑧有条件的可以做肺功能、超声心电图检查。以第一条件为基础，加上2～7条中任意一条即可确诊为肺心病。

肺心病患者心功能分级：Ⅰ级：肺动脉段突出，右心室肥大及肝脏轻度肿大。Ⅱ级：除有Ⅰ级表现外，尚有明显肝肿大及下肢浮肿。Ⅲ级：除有Ⅱ级表现外，还有腹水及全身浮肿。

本组病例，有慢性肺病史7～30年，平均15年；肺心病史1～10年，平均5年。心功能Ⅰ级18例，Ⅱ级33例，Ⅲ级9例。

3 治 疗

由于老年人的生理特点不同于中青年人，所以在临床表现、治疗对策及预后上也有异于中青年人。采用常规治疗方法，如抗感染、合理氧疗、对症（止咳、祛痰、平喘）治疗、纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱，纠正心力衰竭（应用强心、利尿、扩血管等药物）、抗凝及目前尚在逐步探讨的自血光量子治疗，以及并发症的治疗。

4 讨 论

老年肺心病多由慢性支气管炎阻塞性肺气肿发展而来。国内报道占84.01%，在矿山，矽肺导致肺心病的发生率仅次于慢性支气管炎。一般从查出煤矽肺到发展致肺心病需6年，最长15年，矽肺并结核多见，是病情加重、加速的原因。所以加强防尘措施，对接触煤、粉尘的工作人员定期检查，疑为患病者应立即调离，防止矽肺及肺心病的形成。积极预防感冒、防止慢性支气管炎的急性发作，是防止慢性肺心病急性发作的关键。

从感染控制情况看，老年人需用抗生素较中青年人时间长、种类多。由于老年患者多次住院，曾用过多种抗生素，因此，对一般抗生素耐药。据统计，慢性肺心病下呼吸道感染菌2/3以上为革兰阴性杆菌，如嗜血流感杆菌、产气杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。合并厌氧菌与真菌感染也不少见。因此，抗生素的选择应是可兼顾革兰阴性杆菌和革兰阳性杆菌的。

从改善通气情况看，需用持续低流量低浓度（＜32%）吸氧，解痉、平喘药物用量较多，需静脉滴注氨茶碱及氟美松。强心药物应谨慎应用。由于严重缺氧，严重肺部感染，水、电解质紊乱（尤其是低血钾时）使其对洋地黄类正性肌力药物的耐受性下降，极易发生中毒而使病情复杂化。本组病例，Ⅰ度心力衰竭未用或很少使用强心药物。Ⅱ度心力衰竭静推少量作用快的西地兰或口服维持量的地高辛。对难以纠正的心力衰竭目前主张在综合治疗的基础上加用适当的多巴酚丁胺，对心力衰竭治疗有独特的优点。近些年来，治疗肺心病心力衰竭的一大进展是应用血管扩张剂。肺心病的主要发病机制是肺泡缺氧和高碳酸血症引起的肺血管痉挛，同时伴有肺泡毛细血管床减少和血液黏稠性增高引起的肺血管阻力增加。血管扩张剂既减轻心室的前后负荷，同时也起到降低肺动脉压作用。目前用来治疗肺心病心力衰竭的血管扩张剂有长效硝酸异山梨酯片、硝苯吡啶、巯甲丙脯酸、维拉帕米、酚妥拉明、肼苯哒嗪，硝普钠、654-2等。上述药物在短期内降低肺动脉压及肺血管阻力是肯定的，远期效果还有待观察。目前应用的较多的是长效硝酸异山梨酯片20mg 2次/d，巯甲丙脯酸25mg 2次/d或硝苯毗啶10mg 2次/d。亦有654-2 10～20mg，多巴胺20mg加入l0%GS 250mL中每分钟20滴静脉滴注取得较好的疗效。利尿药物的使用：一般以双氢克尿塞25mg 2次/d，氨苯蝶啶50mg 2次/d，安体舒通20mg 2次/d，对顽固性心力衰竭，可间歇应用呋塞米40～6d。有地方用新利尿合剂多巴胺20mg、山莨菪碱10mg+10%GS 500mL 20～30滴/分，静脉滴注1次/d，连用7～10d为一疗程，收到良好的效果。必须强调，应用利尿剂时要严密观察患者电解质变化，适时补充缺失离子，以防发生水、电解质紊乱而诱发低渗性脑病及肺性脑病而死亡。

抗凝治疗：临床上应用较多的是肝素和复方丹参。现在临床上正在试用自血光量子治疗，给肺心病患者带来了福音。

总之，老年肺心病是一种多发病、常见病，严重危害人民的身体健康，只有积极治疗原发病，在综合治疗基础上辅以支持治疗，才是减少患病率和病死率的关键。