71例急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗探讨

陈翠玲

山东省东营市市直机关医院（257091）

自2007年11月至2009年12月，东营市市直机关医院对收治的71例急性心肌梗死实施静脉溶栓治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

本组71例中男49例，女22例，年龄33～80岁，平均56岁。均符合以下标准：①持续性胸痛超过半小时，舌下含服硝酸酯类药物症状不缓解。②相邻两个或更多导联ST段弓背抬高＞0.2mV。③发病6h 以内或12h 内胸痛持续且ST 段仍升高者。④年龄70岁以下。体质较好者可适当放宽，本组年龄最高者为83岁。⑤无溶栓禁忌证。

1.2 方法

溶栓前常规检查血常规、血小板计数、血凝4项、血型及18导联心电图。即刻口服巴米尔300mg，以后300mg/d，5d 后改服每日100mg。尿激酶150万U加入5%葡萄糖溶液100mL或生理盐水中，30min内静脉滴入。溶栓中密切观察有无血压下降、心律失常及出血征象；若无低血压可将硝酸甘油10mg、罂粟碱60mg加入5%葡萄糖溶液250mL或生理盐水中静脉滴入，肝素钠7500 U 或低分子肝素钙5000 U皮下注射、葛根素（天保康）400mg、门冬氨酸钾镁液20mL、能量合剂1支、维生素C 2.0 g 加入5%葡萄糖液250mL 中静脉滴入，1次/d；若有低血压、心力衰竭可加用参麦、多巴胺及硝普钠注射液以维持血压及改善微循环，减轻心脏的前后负荷。

1.3 临床检测项目

①溶栓前常规记录18导联心电图，溶栓开始后3h 内每半小时复查1次12导联心电图（正后壁，右室梗死做18导联心电图），以后每日做1次心电图，导联位置严格标记固定。②胸痛减轻程度与时间及胸痛缓解时间。③再灌注心律失常出现时间、种类并及时记录心电图。④血清肌酸激酶和同功酶于发病后8h 起每2～4h 复查1次至发病24h，以后3d 内每天复查1次。⑤注意有无出血征象（皮肤黏膜、消化道、呼吸道、尿道及颅内等）。⑥注意有无并发症（心律失常、休克、心力衰竭）。

1.4 冠状动脉再通的临床指征[2]

①心电图抬高的ST段在输注尿激酶开始后2h 内，在抬高最显著的导联ST段迅速下降≥50%。②溶栓后2h内胸痛明显缓解。③溶栓后2h内出现短暂再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶高峰提前在发病14h 以内出现。具备上述4项中2项或2项以上者判定为再通，第2、3项组合不能判定为再通。

2 结 果

本组71例AMI静脉溶栓患者根据上述再通标准，血管再通40例，占56.34%，血管未通31例占43.66%。

3 讨 论

3.1 熟悉溶栓适应证和禁忌证

溶栓适应证：①持续性胸痛超过半小时，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；②ECG为早期超急性损伤期，同时伴有对应性ST段压低，无宽大Q波出现者；③持续心绞痛发作6h以内，但仍有剧烈胸痛，同时伴有明显ST段抬高，无明显Q波出现者；④年龄70岁以下者。

溶栓禁忌证：①2周内有活动性出血（胃肠道出血、咯血等）、做过内脏手术、活体组织检查、有创性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。②高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍≥160/100mmHg者。③高度怀疑有夹层动脉瘤者。④有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6h前自半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。⑤有出血性视网膜病史。⑥各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。⑦严重的肝肾功能障碍和恶性肿瘤等患者。

3.2 严密心电监护

溶栓后最常见的并发症是再灌注心律失常和低血压。①观察溶栓前后心电变化情况，溶栓后2h内最易发生再灌注心律失常，尤其要注意“警告性”心律失常，有人认为，“警告性”心律失常为频发室性早搏（≥5次/min），成对或联发的室早或室速，多形性或多源性室早，RonT室早[1]。若发现心律失常要立即处理。②注意监测血压变化，低血压可能与心源性休克或血容量不足有关。出现低血压时考虑心源性休克的同时应注意是否存在血容量不足，由于疼痛、出汗、发热、呕吐、纳少及用利尿剂等，加上人为控制输液速度，很容易发生血容量相对或绝对不足，而右室梗死是一种相对血容量不足的例子，需要给予扩容来纠正低血压，有条件的医院可根据中心静脉压和肺毛细血管楔压来决定输液的量和种类。有人做过血流动力学监测，10例AMI患者中3例诊断血容量不足[2]，故输液速度要因人、因病情而定，防止血容量不足。

3.3 严格掌握天普洛欣的不良反应及注意事项

天普洛欣的主要不良反应为出血，故应密切观察皮肤、黏膜、牙龈、呕吐物、大、小便、颅脑生命征等情况，以发现有无出血征象，若有出血倾向要及时处理。天普洛欣还可引起头痛、头晕、恶心、呕吐、食欲不振等反应及过敏反应，如出现过敏者应立即停药。天普洛欣不得与酸性溶液配伍，以免药效下降。

3.4 关于高龄AMI溶栓问题

既往认为，高龄AMI是溶栓治疗的相对禁忌证，因为这类患者溶栓治疗严重并发症多，颅内出血发生率随年龄而增加，病死率高。近年来临床表明，尽管高龄患者溶栓治疗时，颅内出血发生率高，但溶栓的“绝对利益”（每1000名患者挽救的人数）高于年龄较轻者[3]，病死率由23.8%降至15.8%[4]。本组病例70岁以上6例，其中再通5例，出现心律失常主要有频发室早和室性加速性自主心律，死亡1例，年龄75岁，于剧烈胸痛6h后溶栓，溶栓后出现心源性休克，心电显示频发性多形性室性早搏，经积极抗休克及抗心律失常等抢救无效死亡。

3.5 休息

溶栓后绝对卧床休息24h后即可进行早期活动，因AMI后梗死区及周围心肌的血液供应，主要靠支循环和梗死区阻塞血管的再通，如侧支循环不良或再通血管再次血栓形成，引起缺血区供血减少，就会出现新的梗死灶，使梗死延展。早期活动可使血流加速，促进支循环的建立，降低梗死延展的发生率。活动应以循序渐进为原则，先在床上坐起，渐进至床边、室内行走，活动时间及活动量逐渐递增，以活动后不出现心绞痛、心率增快为宜。

3.6 本组研究提示

本组研究结果表明，AMI早期应用静脉溶栓使急性闭塞的血管再通，可明显降低心源性休克、心力衰竭、严重心律失常等并发症，显著提高AMI急性期存活率。住院病死率仅为6.34%，明显低于国外大剂量尿激酶溶栓治疗心肌梗死住院病死率8.0%的报道[3]。患者心排血量、左室射血分数、短轴缩短率，再通组均较未通组有明显改善，提示冠状动脉再通减少了坏死心肌的面积，限制了心室重构，使左室收缩功能提高，心排血量增加，明显改善了患者的预后。因而对有溶栓指征而无禁忌证的AMI患者应尽早开始溶栓治疗。在AMI静脉溶栓时，我们成功的重要经验是：①抓紧时间，分秒必争，尽早开始。一旦AMI诊断明确，决定溶栓治疗时，立即将患者推入监护室，严格监测生命体征，早发现早处理。②静脉溶栓药物的剂量，尿激酶150万U加入5%～10%葡萄糖或生理盐水（糖尿患者用）100mL中，30min内快速静脉滴入。③溶栓年龄一般限制在70岁以下，但如果患者体质较好可适当放宽。本组70岁以上10例，6例再通，其中1例83岁溶栓成功，预后良好。我们对于年龄限制可根据患者不同情况作决定，不必一刀切，关键是除外禁忌证。溶栓治疗应在严格掌握适应证及严密监护下进行，本组无1例因溶栓并发症而死亡，其关键要注意以下4点：①仔细询问病史，逐一排除出血倾向，国内文献报道溶栓治疗中，脑出血并发症较多，所以特别注意排除脑出血病史患者。②严密心电监测、观察有无再灌注心律失常，包括短暂的加速性自主心律，短暂室速或室颤，房室或束支传导阻滞，一过性窦性心动过缓，窦房阻滞，低血压状态。只要及时发现，及时对症处理，再灌注心律失常一般预后良好。但若疏忽，血流动力学骤然改变，会导致病情突然恶化。若发现低血压时应及时减慢或暂停滴注硝酸甘油，及时给予参麦、黄芪或多巴胺注射液升压治疗。③严格掌握静脉滴注溶栓药物的速度，本组尿激酶滴注时间约30min，与国内“八五”国家攻关课题研究一致[4]。④严密加强生命体征监测及观察病情变化。此外对泵功能衰竭患者及时给予血管活性药物，减轻心脏的前后负荷，对于减少死亡、促进康复有重要意义。静脉溶栓治疗急性心肌梗死对于尚未开展心脏介入治疗的基层医院是一种行之有效的方法。

[1]张文博.心血管病的高龄问题[M].北京:科学技术出版社,1999:53-54.

[2]凌惠珠.高龄急性心肌梗死病人静脉溶栓治疗的临床观察[J].实用心血管杂志,1999,4(2):84-85.

[3]牛凡,李谦.急性心肌梗死早期活动及出院的临床观察[J].中华护理杂志,1998,26(3):233.

[4]Wall TC,Phillips Ⅲ HR,Stack RS,et al.Result of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1990,65(3):124-125.