张士卿教授活用小柴胡汤验案举隅

王小荣,张 弢

(甘肃中医学院,甘肃 兰州, 730000)

张士卿教授师从中医临床大家王伯岳、于己百等,从事中医临床、教学研究40余载,学验俱丰,造诣深厚,是甘肃省名中医、博士生导师。他博采广纳, 学尚各家, 临证辨治悉遵仲景之大法, 疏方投药尤善以经方化裁。张教授常言,仲景之法,义深理明,仲景之方,严谨精当,以之治病,奏效甚彰,故仲景方被后世医家誉之为“经方”。

小柴胡汤出自于张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》,原方由柴胡、黄芩、人参、制半夏、炙甘草、生姜、大枣组成。因其临床运用甚广,被历代医家所推崇,为经方之代表。自喻昌把《伤寒论》中有关小柴胡汤方证的条文都移并于少阳病篇内后,程应旄、舒驰远以及《医宗金鉴》等亦把小柴胡汤相关条文归并于少阳篇,故本方历来皆被作为和解少阳之方。如柯韵伯云小柴胡汤为“少阳枢机之剂,和解表里之总方”。

然张士卿教授认为,善用经方者,全在医者能临证权衡,随证变通,灵活加减。识病情与经方合者,则原方用之;有别症者,则加减之;如不尽合者,则可依法化裁之,如此才不悖于仲圣之旨,而又能活机活法也。故临证使用小柴胡汤,不应局限其“少阳”、“和解”之意,而当先明其始立此方为治何病? 今欲借之以治何病? 并详察病机, 细审药性,量体之虚实,病之轻重而斟酌增损,方可不爽毫发,投之辄效。

现将张士卿教授临床活用小柴胡汤之案略举数例,录之于此,以求管中窥豹。

1 咳 嗽

患者,男, 2岁6 个月, 2007-08-05初诊。患儿咳嗽有痰 10 余日,夜间咳重,声音嘶哑,汗多,鼻塞,涕黄浊,不发热,舌质红苔白腻。曾在外院输液治疗4 d未见好转,遂求诊于中医。查:咽颊色红,双肺呼吸音粗。脉证合参,此乃少阳郁热,枢机不利,风木之邪,犯胃刑肺,致使气机升降无序,肺失宣肃,故咳嗽,夜咳甚。以疏解少阳,清肺化痰佐以通窍利咽,升降脾胃之法治之。小柴胡汤化裁,方药组成:柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏10 g,党参6 g,玄参10 g,当归10 g,浙贝母10 g, 辛荑花 6 g, 苍耳子10 g,射干6 g,杏仁10 g,苏叶6 g,苏子6 g,桑白皮10 g,甘草3 g,煅龙骨、牡蛎各15 g。上方服4剂咳减,夜间无咳,浊涕减少。复诊于原方加炒谷芽、炒麦芽各10 g,鸡内金10 g,续服3剂,病得痊愈。

按:《内经》曰:“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也。”肺之宣降功能,赖肝之疏泄及三焦气机升降功能进行调节。因小儿生理为“脏腑娇嫩 , 形气未充”,且五脏之中“肝常有余”、“脾常不足”,故小儿外感咳嗽时,不仅肺之宣发肃降功能异常,更易见他脏之变。若感邪之后,邪传少阳,可使枢机不利、三焦阻隔,更因夜半乃子丑之时,肝胆之气偏旺,致风木火盛,横逆克犯脾胃,上灼肺金,终致夜咳不宁,痰多涕浊。此病虽外发为咳,然其本在于气机升降开合枢机不利,故选小柴胡汤疏利三焦气机、调达上下升降、宣通内外表里。同时见其鼻塞涕黄、咽红息粗等症,知其邪热在内,故合清泄胆热、宣通鼻窍之取渊汤,更加桑白皮、杏仁、苏叶、苏子以宣肺清热,射干利咽而获效。复诊加味调理中焦脾胃之气,意在培土生金,以为善后。

2 产后发热

患者,女, 24岁, 2009-04-23初诊。患者产后第2日开始发热, T39℃,高热不退12 d,西医诊断为产后感染(阴部侧切刀口处红肿作痛),因患者为高敏体质,抗生素不能使用,其他药物用之无效,曾怀疑艾滋病,霉菌或结核杆菌感染,但未能确诊。后又考虑白血病,欲做骨髓穿刺,病家不同意,遂请中医诊治。刻诊:高热如潮,汗出热稍降,高时体温可达40℃,低时亦在39℃左右,面红、身热,舌红苔黄厚,便干,溲赤,纳差,脉象弦数有力。诊断为产后发热。脉证合参,证属湿热内蕴,气血两燔,少阳阳明合病。治以清热利湿,凉血解毒,和解枢机,清泄阳明之法。方选小柴胡汤、蒿芩清胆汤、白虎汤合方化裁,方药组成:柴胡15 g,黄芩10 g,法半夏10 g,党参10 g,竹茹10 g,陈皮6 g,云茯苓10 g,青黛10 g(包)、青蒿10 g,草果6 g,生石膏30 g(先煎)、滑石15 g(包)、赤芍10 g,牡丹皮10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麦芽10 g,甘草6 g。 2剂,每日1剂,水煎服。2剂后患者热退身凉,诸症皆缓,上方去青黛、草果、生石膏,加生黄芪30 g、知母10 g、黄柏6 g,每日1剂, 4剂而安。

按:《医宗金鉴》谓:“产后发热之故,非止一端,如伤食、外感、瘀血、血虚、劳乏、乳蒸。”究其机理,主要与产后多虚多瘀的特点密切相关。明代医家张景岳亦指出:“产后发热,有风寒外感而热者,有郁火内盛而热者,有水亏阴虚而热者,有因产后劳倦虚烦而热者,有失血过多,头晕闷乱烦热者,诸症不同,治当辨察。”本案患者为产后气血耗伤,腠理不密,卫阳不固,外邪乘虚内侵,入里化热,邪热与体内瘀浊相搏结,正邪相争故见高热如潮,邪入少阳,郁火内盛,瘀热相结,湿热内蕴,故见面红身热、便干溲赤。其脉弦数有力,可见患者虚为其次,重在其实。《哈荔田妇科医案医话选》:“产后多虚固是,但卫外之阳不固,最易感邪里传,由虚转实,若专持产后概属诸虚不足,而不分寒热皆投温补滋腻之剂,则无异于闭门留寇,使邪无出路,以致变生他证。”故方选小柴胡汤泄内热以存津液、散邪外以和营卫,更合蒿芩清胆汤、白虎汤以化裁,共奏清热利湿,凉血解毒,和解枢机,清泄阳明之功。全方2剂而尽全功。复诊去青黛、草果、生石膏而易生黄芪、知母、黄柏,益气养阴,以善其后。

3 突发性耳鸣

患者,女, 30岁, 2009-04-16初诊。患者自述由于施工噪音导致夜晚睡眠不佳,达半年之久,近期突觉耳鸣如蝉,未经治疗,休息后症状可减轻,用脑过度、生气、巨大噪音均会导致耳鸣加重,现已影响到正常工作、学习。刻诊:双耳持续鸣响,其声如蝉,尤以夜间明显,两目干涩,睡眠欠佳,无其他不适。望诊见其体态偏瘦,双脉弦细微浮,舌质淡红苔薄白。脉证合参,证属肝失条达,郁而化火,上扰清窍。治以和解枢机,滋补肝肾,通利耳窍。方选小柴胡汤合通气散化裁,方药组成:柴胡15 g,黄芩10 g,法半夏10 g,党参10 g,香附10 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,远志6 g,磁石15 g(先煎)、枸杞子 10 g, 白菊花10 g,山茱萸 10 g, 炙甘草 6 g, 丹参 15 g, 炒枣仁30 g。 6剂,每日1剂,水煎服。 6 剂后患者耳鸣消失,遂改投安神之剂予以善后。

按:对耳鸣多从肝肾论治,然诊治是尤当详辨虚实。 《景岳全书》提出:“耳鸣当辨虚实。凡暴鸣而声大者多实,渐鸣而声细者多虚;少壮热盛者多实,中衰无火者多虚;饮酒厚味素多痰火者多实,质清脉细素多劳倦者多虚。”本例患者,病发于春季,春三月为少阳所主之时,天气万物之气,皆盛上而跃。患者长期睡眠欠佳,易导致阴阳失衡、枢机不利,久则气失调达,郁而化火,上扰清窍而致耳鸣。 《素问·六元正纪大论篇》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”而《素问·脉解篇》说:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”故治当和枢机而调气机,以使六腑通畅,五脏安和,阴阳平衡则诸症痊愈。方选小柴胡汤以和解枢机,通气散通利耳窍,配合补益肝肾、平肝潜阳、镇静安神之品, 6剂而尽全功。正所谓不迹其形而独治其因,郁开气活则诸病可愈。