戴恩来教授运用麻黄附子细辛汤治疗阳虚痿证经验

贾宝岗,薛国忠

(1.甘肃中医学院,甘肃兰州 730000;2.甘肃中医学院附属医院,甘肃兰州 730020)

戴恩来教授从事中西医临床、教学及研究工作二十余载,笔者有幸跟随戴教授门诊,颇多受益。现将其运用麻黄附子细辛汤治疗阳虚痿证经验介绍如下:

1 诊治经验

据颈椎管狭窄症之临床表现,可归属于中医之“痿证”范畴。在痿证的诊治中,历代医家大多认为痿证无寒证,主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等。总的治法正如《医学心悟·痿》所云:有医家认为痿证并非全是热证,如《景岳全书·痿证》曰:“痿证非尽为火证。”提出:“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者亦不少矣。若概以火论,则真阳衰败土衰不固者亦不能堪。”戴恩来教授运用温阳法治疗痿证,疗效显著,值得探讨。

1.1 治疗阳虚痿证须温补肾阳

临床上阳虚痿证并不鲜见,对其发病原因分析如下:一是湿热痿证,由于过用寒凉,克伐阳气,致使湿不祛而热渐退,最终发展为寒湿。二是素体阳虚,湿邪侵入,从阴寒化。三是阳明虚而发痿证。正如《素问·痿论》曰:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也……皆属于带脉,而络于虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”郑钦安认为:“阳明虚则宗筋驰,明是中宫转输精气机关失职,精气不输于肺,则肺痿生;精气不输于脉,则心痿生;精气不输于肉,则脾痿生;精气不输于筋,则肝痿生;精气不输于骨,则肾痿生……法宜大辛大甘以守中复阳,中宫阳复,转输如常,则痿证可立瘳矣。”肾阳为一身阳气之根本,脾阳根于肾阳,痿厥是足少阴肾经的主病。老师认为肾阳不足,筋脉失温是痿证的主要病机。肾阳不足,则抗邪无力,在阳虚挟邪的情况下,则须标本同治,温肾与祛邪并进,温补肾阳,消散阴邪。

1.2 关于附子、细辛的运用

老师临证重视温阳,擅用附子、细辛等辛热药物。《伤寒论·少阴篇》曰:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”方中麻黄宣肺散寒。附子壮元阳,补命火,能够搜逐深陷的寒邪。《神农本草经》云:“附子气味辛温,主寒湿痿躄,拘挛,膝痛,不能行步。”细辛走经窜络,能入髓透骨,温经通窍止痛。《神农本草经》曰:“细辛气味辛温,主咳逆上气,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。”郑钦安认为:“麻黄附子细辛汤一方,乃交阴阳之方,亦温经散寒之方也。夫附子辛热,能助太阳之阳,而内交于少阴。麻黄苦温,细辛辛温,能启少阴之精,而外交于太阳。仲景取微发汗以散邪,实以交阴阳也,阴阳相交,邪自立解。若执发汗以论此方,浅识此方也。”老师对于阳虚证的治疗积累了丰富的经验,凡见阳虚阴寒证都可以用附子进行治疗。附子用量一般均在 30 g以上,注意用炮附子,先煎1 h以上。运用注重配伍,配生地黄、知母,辛热加甘寒,有温润作用,可治阳虚兼有热证,生地黄与知母能制约附子的辛热之性而解毒。附子配麻黄、细辛、干姜,有温阳散寒作用,主治阳虚阴寒证。附子无姜不热,干姜能解附子的毒性。关于细辛的剂量及用法,“细辛不过钱”是针对散剂而言。现代药理研究证明,细辛中有毒成分黄樟醚,在汤剂中煎煮30min,因挥发而仅有原药材的 2%,其浓度不足产生毒性。且黄樟醚比其有效成分甲基丁香酚容易挥发,故细辛以较大剂量入煎剂不但是安全的,也是有效的[1]。老师认为水煎入药不必拘泥于“不过钱”之说,一般用 15g或30g,注意要先煎,与附子相须相使可减毒增效,细辛之温能助附子以温里,鼓舞少阴之阳气驱邪外出。分析老师治疗痿证的思路和方法,主要是重视辨证论治,重视附子及细辛的运用。

2 病案举例

患者,男,63岁,2009-05-15初诊。主诉:四肢无力伴麻木 4月余。患者于 4月前无明显诱因出现四肢麻木,感觉减退,双下肢软弱无力,行走困难、摇晃,双上肢疼痛,双手无力,胸腰部呈束带感。颈椎核磁检查示:颈椎骨质增生;颈段后纵韧带肥厚;颈 3～4椎间盘变性突出致椎管狭窄、脊髓受压;颈5～6椎间盘变性突出致椎管狭窄;颈 4～5、6～7、颈7～胸 1椎间盘变性并突出。胸椎核磁示:胸椎骨质增生,椎间盘变性;胸 5～6椎间盘突出;胸 12、腰 1椎体血管瘤(富含脂肪成分)。头颅CT正常,肌电图未见明显异常,未予特殊治疗。为求中医诊治,遂来我院门诊。刻诊:畏寒,四肢麻木,双手不能握物,双下肢无力,有发凉感,走路慢,步态不稳,左右摇晃,需家人帮扶。四肢肌肉无萎缩,言语清楚,纳食可,夜间休息可,大小便正常。舌胖大,质淡,苔白厚腻,脉沉滑。查体:BP130/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),面色黧黑,心、肺、腹阴性。神经系统检查:拇屈肌及指屈肌肌力 3级,双下肢肌力 4级,肌张力增高,痛觉减退,深感觉及复合感觉正常,腹壁反射减弱,腱反射活跃,霍夫曼征阳性,巴彬斯基征阳性。西医诊断:颈椎管狭窄症。中医诊断:痿证,证属肾阳不足,寒凝血瘀。戴老师认为患者素体阳虚,寒邪入里,寒凝血瘀,脏腑经脉失于温煦濡养,则肢体痿废无力。胸腰部呈束带感,如有物系,与督脉及带脉的功能失常有关,是肾阳不足,寒湿阻滞所致。治宜温阳散寒,活血化瘀,予麻黄附子细辛汤加味,方药组成:麻黄10 g,细辛30 g(先煎),附片30 g (先煎),川芎10 g,羌活 10 g,甘草6 g,桃仁10 g,没药10 g,当归15 g,香附10 g,怀牛膝15 g,地龙10 g。4剂,每日 1剂,水煎,分 2次温服。二诊在上方的基础上把附子量加至50 g,并加杜仲15 g、补骨脂15 g、蜈蚣1条,以加强温阳补肾、解毒散结、通络止痛的力量,7剂,每日 1剂,水煎,分 2次温服。此后以上方加减,服药 1月后,患者走路稳当而快,无摇晃感,行走基本正常,四肢麻木减轻,胸腰部束带感减轻。患者坚持定期来门诊治疗,现双手能握物,走路正常,双上肢肌力 5级,双下肢肌力 5级,病情逐渐恢复正常,嘱患者加强功能锻炼。

[1]周立国.中药毒性机制及解毒措施[M].北京:人民卫生出版社,2006:455.