糖尿病证治

王国庆

(新乡市中心医院,河南 新乡453000)

糖尿病属中医学“消渴”范畴,始见于《黄帝内经》,在《内经》中已有病名、病因病机、临床表现、预后及宜忌等方面的论述。后经历代医家的深入研究和探索,至明清基本形成了中医消渴病“辨证论治”体系。特别是新中国成立以后,进一步贯彻执行中医政策,使中医和中西医结合防治糖尿病取得了颇为显著的成效。

1 明确病机,抓住本虚标实

中医学在《黄帝内经》中将消渴病的病因归之于五脏“脏脆”,强调“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。后世医家逐渐从七情、饮食、劳倦、房劳、外感等诸方面来认识,并认为阴虚燥热是消渴病的主要病机,阴虚为本,燥热为标。阴虚与燥热两者相互影响、互为因果,阴愈虚燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。病变的部位涉及五脏,主要在肺、胃、肾,尤以肾为最,肺、胃、肾之间常又互相影响。至病变中期,以“气阴两伤,脉络瘀阻”为主要病机特点,而阴阳两虚则是本病发展到后期的必然结果。在本病的发生、发展过程中,瘀血致病亦是常见的病机。

中医学十分重视机体内在因素的作用。若先天不足、禀赋赢弱,则肾精亏虚,五脏失于肾精濡养而柔弱,气血皆虚;或病后阴血亏虚,火旺阳亢;或外感伤卫,首当犯肺,肺主皮毛,气虚不能卫外,则六淫之邪犯肺化热生燥,燥邪耗伤肺阴,从而导致肺阴虚损,阴液不能敷布;或长期嗜食肥甘辛辣、醇酒厚味、饥饱无度、食积停滞,均可损伤脾胃,积热内蕴,胃热伤津;或劳倦伤脾,脾运不健,致使脾胃阴虚;或房劳伤肾,肾阴不足;或情志失调,喜怒无常,气郁化火,肝火燔灼,耗伤阴液,导致肝阴不足,肝肾阴虚;最终导致肺燥、胃热、肾虚等病机变化同时存在,多饮、多食、多尿症状相互并见,且形体日渐消瘦。若消渴日久不愈,燥热伤阴耗气而致气阴两虚,其脏腑功能失调,津液代谢障碍,气血运行受阻,痰浊瘀血内生,全身脉络瘀阻,相应的脏腑失去气血的濡养而变生诸多并发症。在病变后期,阴损及阳,或因治疗失当,过用苦寒伤阳之品,终致阴阳俱虚,甚则表现肾阳衰微之候。若脾阳亏虚,肾阳衰败,水湿潴留,浊毒内停,壅塞三焦,则出现各种严重的并发症。临床实践证明,消渴发病和瘀血亦至为密切。 《血证论》曰:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名日血渴。”阐明了消渴的病机。气为血之帅,气行则血行,气虚则无力运血,血行缓慢,滞而成瘀;或阴虚火旺,煎熬津液,血津黏滞,运行不畅,形成血瘀;或喜食肥甘厚味,由于其性黏滞,往往阻滞气机而导致血瘀。因此,消渴病瘀血兼证贯穿于病程之始终,在其并发症发生发展过程中起着重要的作用。

2 分型分期论治

糖尿病是一个独立的内科疾病,同时又是多系统、多脏器损伤的综合征。由于患者体质有所差异,病程有长短,受损脏器有所偏重,因而根据中医学“同病异治”的原则和“八纲”、“脏腑”、“气血”、“三焦”等辨证方法,把糖尿病按阴阳分为3型3期进行辨证论治。临床尤以气阴两虚兼血瘀型多见。

2.1 阴虚热盛型(早期)

症见:咽干舌燥,烦渴多饮,消谷善饥,多尿,溲赤便秘,形体消瘦,心烦易怒,头晕目眩,心悸不寐,舌质红、苔薄黄而干,或极少苔,或无苔,脉弦细而数,或滑数。治宜养阴、清热、泻火为主,肺胃兼治。给予自拟降糖煎1号。药物组成:生石膏30 g(先煎),知母12 g,生地黄20 g,天冬、麦冬各10 g,黄连6 g,黄芩10 g,天花粉30 g,藕汁30 g(冲), 玄参15 g,玉竹15 g。加减:口渴引饮无度者,加五味子10 g、石斛15 g;大便燥结者,加大黄10 g(后下);不寐多梦者,加珍珠母30 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、炒枣仁30 g、夜交藤15 g。水煎, 1 d1剂,分2次口服。方中生石膏辛甘、大寒,清肺胃之火;黄芩清肺热;黄连泻胃火;生地黄、玉竹、玄参、知母、麦冬、天冬、天花粉、藕节养阴清热,生津止渴。诸药合用,共奏养阴、清热、泻火之效。临床上也常用单验方:浮萍30 g,水煎代茶饮以解渴, 或用大剂量玉米须60～120 g入药或煎水代茶饮,疗效甚佳。

2.2 气阴两虚兼血瘀型(中期)

症见:口干欲饮,小便频数,尿如脂膏,心慌气短,乏力汗出,头晕耳鸣,视物昏花,少寐多梦,舌质偏红、舌体稍胖大、苔少,脉弦细或虚大。治宜养阴益气,佐以化瘀。给予自拟降糖煎2号。药物组成:太子参15 g,黄芪15 g,生地黄、熟地黄各15 g,茯苓12 g,生山药30 g,天花粉30 g,苍术10 g,玄参20 g,麦冬10 g,山茱萸12 g,丹参30 g,黄连6 g,肉桂2 g。加减:气虚明显者,方中太子参改为人参10 g,并加炒白术12 g;阴虚甚者,加石斛20 g、枸杞子12 g、女贞子12 g、旱莲草12 g、龟甲20 g(另包,先煎);尿频而量多者,加桑螵蛸10 g、覆盆子10 g、生白果10 g;有瘀血者,加地龙20 g、益母草20 g、赤芍12 g、泽兰12 g;血脂升高者,加草决明20 g、生山楂12 g、何首乌12 g;有高血压者,加夏枯草20 g、生石决明20 g、代赭石20 g;肾功能欠佳出现蛋白尿者, 加党参15 g、生黄芪20 g;眼花视物不清,出现白内障者,加谷精草10 g、白菊花10 g、枸杞子12 g、女贞子10 g、充蔚子10 g;合并末梢神经炎,四肢麻木、掣痛难忍者,酌加当归尾 12 g、赤芍12 g、川芎 12 g、木瓜12 g、牛膝12 g、伸筋草20 g、鸡血藤15 g;合并冠心病者, 酌加郁金 10 g、川芎12 g、红花 12 g、瓜蒌15 g;合并脑血管病变者,采取中西医结合抢救措施,并按中医辨证酌情运用活血化瘀药物;后遗症患者需在方药中配合虫类药物。水煎, 1 d1 剂,分2次口服。方中生地黄、熟地黄、山茱萸、太子参养阴益气;天花粉、麦冬、五味子养阴清热,生津止渴;佐以黄连清心泻火,肉桂引火归元;丹参活血化瘀;苍术配玄参、黄芪配山药这两个对药,有降低血糖、尿糖之功效(黄芪补脾,山药益肾;苍术健脾,玄参滋肾,且玄参能制约苍术之燥性)。诸药合用,共奏益气养阴之效。

2.3 阴阳两虚型(晚期)

久病迁延,阴损及阳,肾阳亏虚。症见:小便频数,混浊如膏,形寒恶冷,四肢不温,纳呆体瘦,渴不思饮,身倦浮肿,面色黧黑,头晕腰酸,阳痿早泄,舌质淡、舌体胖大、舌苔白,脉沉细无力。治宜温阳补肾,益气生津。给予自拟降糖煎3号。药物组成:熟地黄15 g,人参8 g(另包久煎),怀山药30 g,山茱萸12 g,茯苓15 g,桂枝10 g,制附子10 g,淫羊藿20 g,仙茅10 g,菟丝子15 g,五味子10 g,巴戟天12 g。加减:浮肿甚者,加白术 12 g、黄芪 20 g、汉防己10 g、猪苓10 g;肾亏泄泻者,加补骨脂15 g、吴茱萸12 g、肉豆蔻10 g;遗精者,加益智仁12 g、桑螵蛸10 g、金樱子10 g、覆盆子10 g、芡实15 g。水煎,1 d1剂,分2 次口服。方中熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、五味子养阴、生津、止渴;人参、桂枝、制附子、淫羊藿、仙茅、菟丝子、巴戟天益气温阳,诸药合用,共奏调补阴阳、益气生津之效。

3 危重急症,中西医并治

糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷,属中医学“脱证”范畴。症见:疲乏软弱,四肢乏力,极度口渴,多饮多尿,厌食呕恶,皮肤干燥,舌唇干红,呼吸深大,口有酮臭味;进而神情淡漠,四肢厥冷,脉微欲绝,甚则昏迷。实验室检查示:血糖明显升高(多在16.6～27.2 mmo1/L),尿糖强阳性,尿酮体(+)。按中医学辨证乃为阴液暴脱、阳气无所依而散越,出现亡阴亡阳之危象,急拟回阳、益气、生脉治则,采用中西医结合抢救措施,急用胰岛素治疗来纠正酮中毒;同时,配合中药生脉注射液20 mL加入0.9%氯化钠溶液500 mL内,静脉滴注,直至血糖和尿糖接近正常,尿酮体转为(-),四肢转温,脉象好转,临床症状得以控制,患者转危为安。

4 注重调护,饮食运动并重

治疗糖尿病无论哪一型哪一期,均应控制饮食,调摄情志,酌情配合运动锻炼。因此,糖尿病的治疗原则应为:健康饮食、体质量达标、综合治疗、持之以恒。健康饮食是指合理安排膳食,既满足机体的需要,又减轻胰岛的负担,使病情向健康方向发展,即每日摄入的热量是最低需要量(根据我国国情,摄入以淀粉等为主的最低量的碳水化合物),适量的脂肪、蛋白质,以优质蛋白为主,充足的维生素、纤维素,还有必要的无机盐和微量元素,保证膳食的营养平衡,改善机体的营养状态,增强机体的抵抗力。

体质量达标就是恢复标准体质量,要求体质量在标准体质量范围以内,这是饮食疗法的重要内容,是病情控制程度的标志之一。标准体质量的简便算法是:身高(cm)-105 =标准体质量(kg)。糖尿病患者多呈“两极分化”:一部分患者“三多一少”症状严重,十分消瘦,通过治疗,将血糖恢复或接近正常水平,使脂肪代谢紊乱得到纠正,适当补充蛋白质和脂肪,使体质量增加,达到正常水平;而大部分患者系肥胖型, 体质量超过标准体质量的 10%,甚至20%以上,必须通过控制脂肪和食盐的摄入,碳水化合物压缩到最低水平,使体质量降至正常或接近正常。要向患者宣传“健康饮食”的重要性,做到低胆固醇、低盐、高纤维饮食,多吃粗粮,实现营养平衡,使体质量达到正常范围,促进糖尿病及其并发症得到良好的控制。糖尿病患者的食谱应是:食品多样化,宜杂不宜偏;三餐要平衡,粗细搭配全;每顿八成饱,收支宜相抵;脂肪勿过量,忌糖莫食甜;常吃绿叶菜,适当少用盐;不饮各类酒、茶。少抽烟。

综合治疗就是采用饮食、运动和身心疗法3种基础治疗,并根据病情酌情用药。其中饮食疗法和身心疗法对糖尿病患者终生适用。饮食疗法是糖尿病治疗中至关重要的基础治疗,轻型的、非胰岛素依赖型糖尿病通过该疗法可有效地控制病情。身心疗法(即心理疗法)是采用有目的的与患者通过“会谈”的方式,听取患者对病情的倾诉,主动提出启发性问题,使患者树立战胜疾病的信心,再辅以气功、音乐等疗法,消除忧郁、焦虑、紧张等临床精神状态,达到心理平衡,有利于糖尿病的治疗。运动疗法要因人、因时制宜,急性并发症和严重的血管合并症不适合体育运动,要根据病情、体力、个人爱好及客观条件选择散步,中速、快速步行,慢跑,广播操,太极拳,打球,游泳,滑冰,骑自行车等方式;运动宜在餐后30～90 min进行为宜,运动量要适度;尤其对较重患者及老年人更需如此。对肥胖型糖尿病患者,运动疗法和饮食疗法相结合,易于减轻体重;而对消瘦的糖尿病患者,经药物治疗和坚持体育锻炼,体重可以增加,恢复到正常或接近正常水平。实践证明,综合治疗比单纯药物治疗效果显著。