社区老年人高血压的治疗与预防体会

李宏珍

（山西大同煤矿集团白洞医院 山西大同 037001）

老年人高血压是指年龄超过60岁达高血压诊断标准者。高血压按照1999年世界卫生组织/国际高血压联盟及中国高血压防治指南的诊断标准分为三级：1级高血压（“轻度”）：收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg；2级高血压（“中度”）：收缩压160～1579mmHg，舒张压100～109mmHg；3级高血压（“重度”）：收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg。在社区对老年人高血压人群的普查中发现，半数以上老人血压以收缩压升高为主，其收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，也叫单纯收缩期高血压（Isolated systolic hypertension in the elderly EISH），此与老年人大动脉弹性减退，顺应性下降有关。EISH与心血管疾病并发症的发病率增多和导致死亡相关联。也有部分老年人高血压是由中年原发性高血压延续而来，属于收缩压和舒张压增高的混合型。

老年人高血压具有发病率、致残率、病死率高，而知晓率，服药率和控制低的特点，加上个别患者对高血压的危害认识不够，未能按时服药，老年人自身压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能又低，很容易造成血压波动，若不及时防治，有可能使与高血压密切相关联的心、脑、肾疾病的发生和病死率急剧上升。现就我社区老年人高血压的一些防治体会作如下阐述。

1 治疗模式

随着循证医学的不断完善，高血压的治疗模式逐渐向预防医学的方向发展，高血压的治疗将更科学，更规范，使高血压的知晓率，服药率将进一步提高。

1.1 倡导健康生活方式，消除高血压的危险因素

在社区随着老龄人口的增加，血压同一水平的老年患者，合并危险因素越多，引起脏器损害和发生相关疾病就越多。诸如肥胖，摄盐过多，饮酒过量，吸烟，血脂紊乱等这些危险因素，将独立影响着随血压增高后发生的心血管病的危险性。众多流行病学资料表明：高血压不仅是心、脑、肾等脏器损害最常见和最主要的危险因素，而且也是加速和加重心血管疾病发展的重要诱因，老年高血压患者血压越高，持续时间越长，脏器损害亦越严重。靶器官并发症以冠状动脉粥样硬化性心脏病，脑卒中，心力衰竭和肾功能不全较为常见。因此，老年患者应高度重视控制危险因素，目的是通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度降低，减少心血管危险的发生率和病死率，我们为老年患者宣传健康生活方式如合理膳食（低盐，低脂，限酒，适量优质蛋白，主要补充钾和钙），戒烟，控制体重，有氧运动，练气功及其他生物行为方法，保持心境开朗，保证充足高质量睡眠，除此以外，我们还鼓励老年人学会自量，指导自我监测血压，掌握昼夜血压变化规律及药物峰值时间合理服药，从而提高老年患者依从性和治疗率，控制率，减少了病死率及致残率，提高了生活质量。

1.2 积极防治靶器官的损害

老年人传统观念认为，血压升高是高血压患者致死，致残的唯一“凶手”。不管自觉症状有无改善，脏器损害程度如何，相关疾病情况和服药反应如何，只要血压降低至正常了，就认为达到了治疗目的，这是一个误区，因为高血压最主要的危险是其导致的脏器损害。流行病学调查发现，国外高血压患者死亡的自然病程中，50%最终死于冠心病，34%死于脑卒中，10%～15%死于肾衰竭；而国内死亡的首要原因为脑卒中，约占80%，另外冠心病和肾衰竭所导致的死亡分别占14%和6%。由此可见，心、脑、肾等重要器官损害可使患者的病情明显恶化，产生严重后果，是导致患者死亡的最主要的原因，，更进一步说明降压不是治疗唯一目的，降压治疗的同时必须考虑防止和治疗高血压对脏器的损害，减少心、脑、肾等重要脏器损害的发生率及由此而导致的病死率。。因此，高血压的降压治疗不应只满足于达到以往人们认为的“正常血压”，而是要将目标血压降到“安全水平”，尽量减少脏器损害的发生和发展。目前，世界卫生组织、国际高血压学会建议高血压患者心血管危害性最小的“理想血压”为16.0/10.7Kpa(120/80mmHg)。为达到上述治疗目的，必须长期有效地控制血压。

2 治疗措施

2.1 个体化治疗

主要根据患者年龄、病程、血压水平、靶器官损害程度、心血管危险因素，既往对降压药物的反应和有否伴有其他疾病等不同情况，有目的地选用适合自己病情的降压药物进行治疗。尤其是老年人随着年龄增加，各脏器官生理上不足，更须重视整体与局部、局部与局部之间协调的相互关系，使机体更好地发挥它的整体作用，使病情更好地朝着健康痊愈的方向发展。

1.2 个体化用药与降压目标

老年高血压患者由于心血管系统结构和功能的退行性改变，心率多为减慢，心脏和血管壁增厚而顺应性差，外周阻力增加，一般多选用钙通道阻滞剂和ACEI。合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI。24h蛋白尿超过1g的高血压患者，血压应控制于17.3/11.3Kpa(130/85mmHg)或低至16.7/10.0Kpa(125/75mmHg)以下。

老年人收缩期高血压者，宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。收缩压18.7～20.0Kpa(140～150mmHg)，舒张压＜12.0Kpa(90mmHg)，但不低于8.6～9.3Kpa(65～70mmHg)并发心绞痛者选用β受体阻断药、钙通道阻滞剂或ACEI治疗，心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACEI。血压应控制在通常的靶目标18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)以下。合并有脑血管疾病者，脑卒中患者中75%伴有高血压，缺血性脑卒中当血压过高时，舒张压≥105mmHg，一般选用尼莫地平、尼卡地平等钙通道阻滞剂或ACEI治疗。最初降压的目标是使平均动脉血压下降不超过20%，同时使血压逐渐下降，下降幅度、速度不宜过大、过快。出血性脑卒中，一般选用β受体阻断药和ACEI，也只可在急性期收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时考虑使用，一般降低至用药前血压的20%为宜。

综上所述可以看出，ACEI能全面保护心、脑、肾等靶器官，是老年人高血压的核心用药。

3 预防

本病病因预防缺乏有效方法，但针对精神因素、钠摄入量、肥胖等这些可知因素可以进行预防。搞好社区老年高血压人群的早预防、早诊断、早治疗，长期监测、随访，掌握流行病的动态变化，及时给予健康知识和生活方式指导，血压得到及时控制，提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率，对高血压导致的并发症靶器官损害的二级预防也十分重要。

4 结语

近年来，尽管人们对高血压的研究和认识已有很大提高，相应的诊断和治疗方法也不断进步，但老年患者大动脉僵硬度增加，顺应性减差，收缩压和脉压增大，高血压迄今为止仍然是心血管疾病死亡的主要原因之一。

大量资料证明，决定心血管疾病的危险因素是收缩压和脉压，故用药方面注重改善大动脉的僵硬度、顺应性，尤其治疗EISH时，主选降低收缩压与提高顺应性两方面的药物。比如长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，长期使用不影响脑肾血流，无代谢不良反应，对冠心病，慢性脑血管病患者既安全又易耐受，在控制高血压的同时，能明显增大动脉的顺应性和扩张性，逆转大动脉肥厚，还能减少血压波动对减少器官损害与心，脑血管事件有较好效果，病人服用方便，依从性好，便于长期治疗。但是，治疗上既降低收缩压而不影响舒张压或改善舒张压，尚需我们去探索，去推广。

[1]吴锡桂,张维忠,李培维,等.老年收缩期高血压[J].中华老年医学杂志,1995,14（1）：52～59.

[2]叶任高.内科学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,2000:263～267.

[3]中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南[J].高血压杂志,2000,8（1）：99.