喉罩联合骶管阻滞在婴幼儿腹部以下手术的应用

许文军

(广西上思县人民医院麻醉科 广西上思 535500)

婴幼儿腹部以下手术比较常用的麻醉方法为全麻和骶管阻滞麻醉,或二者联用。随着喉罩应用经验的不断积累及推广,我院自2008年6月起采用双腔食管引流型喉罩联合骶管阻滞应用于婴幼儿腹部以下手术的麻醉,取得到较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2008年6月起腹部以下手术患儿300例,年龄1个月～3岁,其中男172例,女128例,体重3～14kg,ASAⅠ～Ⅱ,手术类型有疝高位结扎术、鞘膜积液鞘状高位突结扎术、肠套叠松解术、肛门直肠、会阴手术、下肢骨折切开复位术等。随机平均分为A组喉罩联合骶管阻滞150例,B组单纯全麻150例。

1.2 方法

入室监测BP、ECG、RR、SPO2,面罩供氧3～5L/min,使用留置针(20～24号)开放静脉通道一条。术前肌注地西泮0.1～0.3mg/kg,阿托品0.01～0.02mg/kg,对于婴幼儿不合作者肌注氯胺酮4～6mg/kg入睡后再入室。A组持续泵注丙泊酚25～100μg·kg-1·min-1＋氯胺酮10～20μg·kg-1,10min后依据体重选择不同型号PLMA(1.5～2号,广州耀远)作盲探置入,面罩气囊充气5～10mL,实施正压通气,胸廓起伏良好、无漏气,视为置入成功,保留自主呼吸,用5～7号针头常规行骶管阻滞成功后,回抽无血与液,按0.6～1mL/kg注入利多卡因与罗哌卡因混合液(0.8%～1%利多卡因+0.2%～0.25%罗哌卡因),术中依然持续泵注丙泊酚＋氯胺酮混合液维持麻醉；B组麻醉诱导给予静注芬太尼1～2μg/kg(或氯胺酮1～2mg/kg),丙泊酚1～2mg/kg,维库溴胺0.08～0.12mg/kg后依据年龄大小选择不同型号气管导管经口常规插管机械通气,VT6～8mL/kg,RR20～25BPM,麻醉维持:持续泵注1%丙泊酚2～8mg·kg-1·h-1,间断静注芬太尼及维库溴胺。

1.3 观察与监测内容

用DragerPM8050和Datex CH-2对体温和循环系统进行监测,并在麻醉前、诱导后、切皮时、进腹后10min、30min和术毕拨管对HR、MAP、SPO2做记录,并记录二者并发症发生率。

1.4 统计学处理

计量资料用χ2表示,采取t检验做统计学分析,(P<0.05)具有统计学意义。

2 结果

(1)2组体重、年龄和手术时间无显著差异。A组患儿骶管阻滞10～15min后,阻滞平面最高达T4-T5水平。

(2)A、B组与麻醉前基础值相比SPO2显著上升(P<0.01),与A组相比,B组诱导后HR、MAP呈显著差异(P<0.01)。

(3)A、B组患儿术中呼吸道保持通畅,A组2例合并上呼吸道感染,术中分泌物较多,吸引与追加阿托品用量后缓解；B组体温下降明显,术后至能睁眼,哭吵时间A组比较短,进腹探查时B组患儿牵拉反应明显,术后呕吐、恶心发生率较高。拨管喉痉挛、屏气、呛咳A组程度轻且少,与B组相比显著减少(P<0.01),喉水肿A组无,B组2例。

3 讨论

小儿麻醉常用的方法是骶管阻滞[1],是硬膜外麻醉的一种,比较适用于患儿腹部以下的手术,一般对血流动力学的影响较轻微,因为小儿循环代偿功能良好,多数患儿可较好耐受,如果发生了低血压,也不需特殊处理。这种血流动力学的稳定性与小儿交感神经系统未发育成熟和小儿下肢的血容量占其总血容量的比例小有关[2]。但如果患儿在术前情况比较差,经术前充分准备,对电解质紊乱进行纠正和营养支持,可使麻醉耐受性明显提高。喉罩是一种介于气管插管和面罩之间,用于建立呼吸通道的新型装置。双腔食道引流型喉罩在原有气道导管的基础上增加食管引流管,可随时进行食管中反流物和胃内容物引流,有效地防止误吸和胃胀气的发生。

本组患者采取骶管阻滞联合食管引流型喉罩浅全麻,比单纯全麻优越,因婴幼儿骶管腔的容积小,阻滞平面在注药后易于扩散,甚至可高达胸段,可减少儿茶酚胺释放,阻滞交感-肾上腺髓质的传出冲动,对手术刺激引起的应激反应做出有效阻止,术中牵拉反应轻,能为手术提供良好的镇痛与肌松；应用食管引流型喉罩,其刺激性小,不需过深的麻醉,在浅麻醉下易于耐受,能提供通畅的气道,确保患儿氧供充足,必要时可经喉罩辅助通气或直接机械通气,还能在不影响通气情况下进行口咽部分泌物吸引及放置胃管做引流。而单纯插管全麻因手术刺激强度不同,需较多的静脉全麻药,方可抑制交感-肾上腺髓轴反应,对呼吸循环的稳定造成了影响,可使小儿肝肾负担加重以及拔管困难、苏醒延迟。因在单纯全麻时交感-肾上腺髓轴仍存在反应,交感-肾上腺髓质会在手术刺激时兴奋,使儿茶酚胺分泌增加,血压升高[3],心率增快,对循环的稳定造成一定不良的影响,且本身导管的放置及拨除,亦产生不良应激反应。喉罩浅全麻联合骶管阻滞对上述的不良反应可起到抑制减轻作用,可为手术提供良好条件,操作简便,创伤小,患者易于耐受。

我们观察到,喉罩联合骶管阻滞时,其并发症少,呛咳、屏气、喉痉挛比插管组明显少,择期手术患者因术前执行严格的禁食,未发现有返流误吸发生,急诊1例肠套叠、肠梗阻患儿,置入喉罩后有返流,经食管引流管置入胃管吸引后解除,未造成误吸。术中观察组也未发现有喉水肿发生,术后咽痛轻而少。插管组出现并发症则相对较多,往往存在拨管困难,苏醒延迟,拨管时呛咳、屏气、喉痉挛相对较多。其中2例喉水肿经雾化吸入肾上腺素及地塞米松后缓解。确定什么时机拨出气管导管常常使很多麻醉医师困惑。一方面,深麻醉下拨管可能会导致分泌物误吸、胃内容物反流或喉、舌软组织松弛阻塞上呼吸道。另一方面,清醒拨管可能在等待拨管期患儿就不能耐受导管,而出现呛咳、屏气,这可造成拨管后喉头水肿。最坏的情况是对麻醉深度判断不好,在这两个深度之间的浅麻醉下拨管,这时喉头十分活跃,极易诱发喉痉挛[2]。喉罩联合骶管阻滞相对就没有插管组那样的忧虑,而且术毕时,全麻药物基本已清除,但骶管阻滞尚可提供一定时间的术后镇痛,切口仍不感觉疼痛,易于拨除喉罩,患儿苏醒快而完善,安静、不哭闹。

通过临床观察,双腔食道引流型喉罩浅全麻联合骶管阻滞应用于婴幼儿腹部以下手术,安全可行,具有较大的优越性,减少了气管插管与拨管带来的不良应激反应,术中呼吸、循环易于维持稳定,能够减少全麻用药量,麻醉苏醒恢复快,术中镇痛良好,术后仍能提供较长时间的镇痛效果,患儿不会因苏醒后切口疼痛哭闹,能够保持较安静。我们以为,只要能加强呼吸管理,其不失为婴幼儿腹部以下手术麻醉较好的选择。

[1]万里,张传汉,周碧云.0.25%罗比卡因用于小儿单次骶管阻滞的临床观察[J].中华麻醉学杂志,2002,22:164.

[2]安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2002:581,514.

[3]高亚琼,马家俊.骶管阻滞复合气管内麻醉用于小儿先天性巨结肠手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2005,21:328～329.