34例断指再植临床观察与护理

田玉凤

(新沂市人民医院 江苏新沂 221400)

断指再植是指完全或不完全离断的手指,彻底清创,在手术显微镜下将离断的血管重新吻合,作骨、神经、肌腱及皮肤的整复术,恢复其血液循环,术后综合治疗和护理,患者恢复一定生活和工作能力。断指成活的关键,不单单取决于的外科技术,细心的观察和护理是再植成功的重要环节。

1 临床资料

本组资料中的34例断指再植患者,均为我院2008年9月至2010年6月急诊收治的行断指再植术的患者;男25例,女9例;年龄最小1岁,最大78岁,平均35岁。致伤因素为电锯、挤压、刀切。完全离断的28指,不完全离断的6指。

2 护理

2.1 现场急救

(1)止血:加压包扎止血,若有大血管出血,可用止血带止血,止血带下放衬垫,松紧合适,标明上止血带时间,每隔1h放松2～3min;放松期间,压迫止血。注意:上臂的中1/3禁止上止血带,以免损伤神经。(2)包扎:创面用无菌或清洁的敷料压迫包扎。(3)保存:断指无需冲洗,无菌或清洁敷料包扎好放入塑料袋中再放在加盖的容器内,外围以冰块保存,禁将断指与冰块直接接触,断指禁止浸泡。(4)运送:离体的断指在常温下可存活6h左右,在低温下则可保存更长时间。一旦发生肢体离断损伤,迅速将离断肢体妥善保藏,连同病人一同转送医院。

2.2 术前准备

(1)保护好断指,无菌敷料包扎伤口。(2)患者禁食禁水,取标本送检,包括血、尿常规、出凝血时间等,伤指拍X线片。(3)做好病人心理护理,与患者沟通交流,给予精神上支持,增强治疗信心。(4)同时通知手术室做好准备。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 (1)病室要求:安置整洁,安静、舒适光线充足的单人病房,限制探视人员,每日通风2～3次,室温23～25℃,相对湿度50%～60%。(2)体位:患者术后1～7d严格卧床休息,因体位改变可导致体内血压的改变,而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感,极易发生痉挛。患肢制动,稍外展约20～30°,保持功能位,垫软枕略高于心脏水平10～20cm,因为创伤可引起周围组织反应性水肿,压迫静脉,使静脉回流滞缓,影响组织血液循环;抬高患肢可有利于血液回流,改善血液循环,减轻患肢的肿胀和疼痛。患肢伤后7～10d稳定后可侧卧,半卧位。严禁患侧卧位,防止血管吻合处受压,影响血供和血液回流。病人坐位、立位时,患肢悬吊于胸前,勿下垂或随步行而甩动。

2.3.2 再植指血运观察 观察时间:术后24h内每30分钟观察并记录1次,24～72h每1小时观察1次,3d～1周每2小时观察1次。每班床边交接,客观判断各项观察内容,及时发现血管危象。观察方法:采用一看、二摸、三试验的方法:即一看颜色,二摸张力与温度,三试验毛细血管反应。观察内容:指端色泽,温度,毛细血管反应,指腹张力情况,发现血管危象及时解决。(1)指体色泽:再植指的色泽红润为正常;如果指体由红润变苍白,说明断指处于缺血状态,首先怀疑动脉痉挛,立刻肌注罂粟碱30～60mg,严密观察10～30min后动脉痉挛解除,指体可由苍白变红润,若上述措施执行后并延长观察时间仍未改善,需怀疑有动脉栓塞可能,应行手术探查;如由红润变灰紫色,指腹张力低,指端侧方切开有少量暗红色血缓慢外溢,说明无动脉供血,应采取手术探查;如指体由红润变暗紫色,且指腹张力高,则说明静脉回流障碍,此时行指端侧方小切口放血,指体由紫变红。(2)指体温度:术后常规应用皮肤侧温仪进行接触测试,并及时记录。术后指温常低于健指1～2℃,如指温下降3～4℃,则说明断指供血障。(3)毛细血管回流充盈实验:正常指压皮肤后毛细血管迅速充盈,1～2s内恢复。动脉供血不足,此现象消失;静脉回流不畅,毛细血管淤血时,毛细血管回流充盈迅速。(4)指腹张力:再植指正常指腹饱满而富有弹性,有轻度肿胀。如再植指供血不足,指腹张力低;如静脉回流障碍,指腹张力增高,达到一定程度时皮肤会出现张力性水泡。(5)消除诱发因素的刺激:如寒冷,吸烟,疼痛,情绪不稳,过度肿胀,血容量不足,便秘,尿潴留,压迫,缩血管药物。

2.3.3 疼痛护理与禁烟指导 (1)疼痛与躁动是诱发血管痉挛血管危象因素之一,术后3～4d常规预防性使用止痛药物,讲解疼痛对再植指的危害,一旦感到疼痛,立即告诉医生或护士,及时采取止痛措施,减少因疼痛引起的不安。(2)绝对禁烟(包括主动吸烟和被动吸烟)。吸烟可使血小板黏性增加,烟中所含尼古丁使血管收缩,可致断指血液循环发生持续痉挛,甚至栓塞,造成血管危象的发生,极易导致再植失败[1],因此,为了断指存活,必须绝对禁止在手外科病区吸烟。

2.3.4 饮食及生活护理 (1)创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合,饮食从从半流质过度到普食,少量多餐。鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物,补充维生素、铁、钙、纠正贫血,增强抵抗力,促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水,多进粗纤维食物防止便秘的发生。禁饮酒、咖啡、浓茶、可乐以及食过酸、辛辣、刺激性的食物。(2)加强日常生活护理。局部保暖,应用40W烤灯,距离患指30～40cm,照射7～10d,加强巡视,防止夜间睡眠时烤灯距离改变,发生烫伤。

2.3.5 心理护理 断指损伤均为急诊入院,对患者心理上是一种严重的打击,由于出血,疼痛,手指残缺,担心手指的成活,外观,功能对生活、工作影响等,往往焦虑不安,夜间表现得更明显。通过关心患者的生活入手,介绍同类病例治疗效果,讲解术后情绪波动及合作程度均影响血管危象的发生[2],加强沟通疏导,了解需求,有针对性地作思想工作,消除负性情绪,增强治疗信心。

2.3.6 药物应用的护理 常规应用“三抗”药物即抗痉栾、抗凝血、抗感染。(1)罂粟碱:成人1次30mg肌肉注射,90～120mg/d,儿童:1.5mg/kg,每日3～4次,注意监测生命体征变化,观察注射部位局部皮肤。(2)肝素钠:肝素钠配制方法:生理盐水500mL加入12500u以每分钟8～12滴微量输液泵静脉滴入,持续给药3～5d后停药。期间要随时询问患者有无不适,严格控制滴速,观察有皮肤黏膜,牙龈,大便有无出血倾向,如使用过量,遵医嘱给等量鱼精蛋白中和,使体内肝素迅速失效[3]。

2.3.7 预防感染 限制探视,室内空气消毒,注意无菌操作,密切观察患指伤口敷料情况,如有渗出要及时更换敷料,遵医嘱应用抗生素。

2.3.8 功能锻炼 早期康复和功能训练和手术同等重要,配合医生协助病人制定切实可行的锻炼计划:与患者沟通,用大量的实例让患者观看,增强积极主动性。术后10d手指血循环稳定,开始轻轻渐进的做没有阻抗的屈伸关节的主动活动,每天屈伸20～40次。3周后做再植指的较大幅度的伸屈活动,配合红外线、超短波等物理治疗。术后4～6周用伤手做抓捏握练习,如:捏皮球,捏擀面棍,揉核桃,捏火柴棍,花生米,拧瓶盖,解纽扣,系鞋带等,3～5次/d,每次20min。术后6～8周,骨折已愈合,主要是促进神经功能的恢复,软化瘢痕,减少黏连,加强运动和感觉训练,可以辅用理疗、中药熏洗等[4]。3个月恢复正常活动,注意:失神经支配期间要防止烫伤、冻伤、外伤,出院患者定期门诊复查,根据恢复进展状况修订康复锻炼计划。

[1]李雪萍.吸烟患者离断手指再造术后血管危象发生率影响的临床调查[J].现代护理,2006,12(1):48～49.

[2]程国良,潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,1997:120～131.

[3]王玉娟,康庆林,牟淑贤.断指再植与功能一体化的护理[J].现代护理,2001,7(11):19～20.

[4]马剑芳,李春莲,宋丹.断指再植的护理与功能康复[J].护理研究,2007,21(11C):3042～3043.