关节镜下诊断与治疗儿童盘状半月板

徐国成 车长乐 李 娜

盘状半月板又称盘状软骨，它是半月板先天发育异常所致。临床上盘状半月板及其损伤比较常见。由于盘状半月板的存在，使膝关节运动轨迹与运动模式发生变化，容易造成应力集中而出现损伤。儿童盘状半月板可能不出现症状或未认识所出现的症状，一旦有临床症状就应及时治疗。本文报道一组有症状的儿童盘状半月板的诊断及关节镜下手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共28例，男20例，女8例，年龄9～14岁，平均年龄12.5岁。

1.2 病程

术前病程2个月～5年，平均2年8个月。6例术前有明确的外伤史。

1.3 临床表现

①膝关节不适伴行走易疲劳24例。②平路行走或跑步时容易跌倒者13例。③关节屈伸或下蹲运动弹响21例。④关节屈曲、伸直受限6例。⑤关节绞锁10例。⑥打软退8例。⑦MC Murray征阳性6例。⑧关节间隙压痛18例。⑨股四头肌萎缩20例。

1.4 X线检查

术前均摄膝关节正侧片，其中21例可见外侧关节间隙增宽。

1.5 MRI检查

术前行MRI检查，其中10例为外侧盘状半月板，16例半月板可见异常信号。

1.6 手术指征

临床表现中有3项阳性即可行关节镜检查，如镜下证实为盘状半月板，就应行盘状半月板的成形术。即使镜下未见破裂，也应行盘状半月板的成形术。

1.7 治疗方法

28例患者在关节镜检查证实为盘状半月板后，于镜下施行盘状半月板的半月板成形术。28例中有18例盘状半月板破裂，10例盘状半月板未见破裂。若把盘状半月板视为半圆形，其切除范围为半径的1/2～2/3。尽力将盘状半月板修成半月板形态。

1.8 分型

根据watanabe的分型，将盘状半月板按形态及特点分为：①完全型：厚韧的盘形。②不完全型：非典型的盘状。③半月板股骨韧带型：其后角与股骨没有附着点，仅有增粗的Wrisberg韧带相连。④完全型24例，不完全型3例，半月板股骨韧带型1例。

2 随访结果

随访时间6个月～6年8个月，平均随访3年10个月。根据Irrgang评定膝关节功能标准：26例100分为完全正常；2例手术后3个月内随访85分为良好，术后3个月随访达到100分为完全正常。从X线检查来看，术后时间越长，外侧关节间隙逐渐接近正常。

3 讨 论

小儿盘状软骨在出现明显症状或体征之前往往被忽视或遗漏，当出现症状时明确诊断又有一定困难。Vestnik Kirurgii lmeni等报道盘状半月板的临床综合症特点是慢性不稳定膝关节，其诊断所依靠对比明显与细微症状，关节充气造影及关节镜检查等手段。我们从1995年开始根据病史、症状、体征、X线检查及MRI检查、关节镜检查，明确诊断后在关节镜下行盘状软骨半月板成型术，取得良好效果。首先明确诊断，这类患儿多述膝关节不适，易疲劳，有时伴有平路跌倒，奔跑速度相对慢，膝、踝关节常扭伤，疼痛，关节弹响等主诉，临床检查关节间隙阳性或阴性关节屈伸受限伴弹响，Mc Murray征阳性或阴性。X线片可见膝关节外侧关节间隙，股骨外髁部稍扁平，胫骨平台平直或外侧缘轻度向下倾斜。MRI检查可发现完全型盘状软骨。如果根据上述病史和检查不能明确诊断，可行关节镜检查明确诊断并同时在镜下行盘状软骨半月板成型术。关于盘状软骨全切除手术的远期疗效，国内、外都有报道。戴力扬报道24例小儿半月板损伤，其中21例为盘状半月板，行盘状半月板全切除术，随访3～30年，平均随访13.4年，其结果X线片显示膝关节退行性改变较为明显，随访时间越长者，远期疗效越差，并具有显著性差异。Vahvanen等报道了小儿外侧盘状半月板切除后X线片显示关节间隙变窄，骨质硬化。从报道来看，小儿盘状软骨切除术是弊大于利，其后果是严重的。因此目前多主张采用盘状软骨半月板成型术，它克服了全切除后关节间隙变窄，过早出现创伤性关节炎弊端。成型后的半月板通过磨造逐渐接近正常半月板，恢复半月板的功能，同时增强了膝关节的稳定性，解决了盘状软骨应力集中的问题。我们的体会是对于膝关节盘状软骨一经诊断就应尽早在关节镜下行盘状软骨半月板成型术，因为儿童盘状软骨出现症状往往是盘状软骨表面未破裂，而是从它的边缘向中央的一个水平裂，导致患儿膝关节伸直受限。所以不要看盘状软骨表面未破裂，就不去管它，而等到破裂后在手术是不妥的。另一方面，盘状软骨是造成膝关节不稳和疲劳的重要因素，镜下确诊的就应同时行半月板成型术。本组病例尽管随访疗效较佳，但长期随访疗效如何有待进一步观察。