护理文书质控中存在问题分析及对策

欧阳花

(河源市源城区人民医院护理部 广东河源 517000)

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据［1］。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,进一步加强了对护理文书环节质量和终末质量的监督和控制,对护理文书书写存在的问题进行分析,提出应对措施,提高护理文书书写质量,减少了医疗纠纷的隐患。现将护理文书质控过程中积累的一些经验与体会报道如下。

1 护理文书书写中存在问题

2009年5月至2009年9月我们共抽查住院、出院及已归档的护理文书286份,发现护理文件书写存在以下问题:(1)各种护理记录刮、涂改、有错别字46例;(2)输液单记录、滴数与医嘱不符65例;(3)体温单无血压、体重及入院、出院标记12例;(4)输液巡视记录,少记50例,记录错误10例;(5)各种皮试无结果4例;(6)护理记录不按时、记录不规范26例;(7)护理记录无生命体征记录10例;(8)护理级别改变无交接16例;(9)长期、临时医嘱无执行护士签名15例;(10)危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合2例;(11)危重患者无护理记录单1例;(12)护理记录中诊断与医生不符3例。

2 原因分析

2.1 护士人力资源不足

社会法制的健全,人们需求的提高,对护理队伍提出了更高的要求,护理内容大幅增加,以前简单的打针、发药、生活护理已不能满足现代人们对于护理的要求,护理人员忙于应付常规工作,没有时间认真仔细地进行护理记录。另外,医院正式在编人员数量不足,只有大量使用聘用护士,而这部分护士流动性非常大,常因科室聘用护士流失,又不能及时补充护士缺口,从而改变了科室既有的运作程序,加大了护士工作量,产生忙操作,草记录现象。

2.2 护士整体素质不高

一方面,医院目前的临床护理工作中大部分在编护士为中专学历,尚待进一步提高。另一方面,聘用护士流动性大,不断有新的、缺乏护理工作经验的护士进入临床科室,传、帮、带效应相应较弱,以上这些因素都不同程度地制约临床护理人员整体素质的提高。护理人员素质不一,观察患者的能力,护理患者的能力及书写表达能力参差不齐,从而不能客观、真实、及时、全面、准确地记录患者的病情及护理措施。

2.3 护士记录随意性大

某些护士在作护理记录时,为记录而记录,如记录消化性溃疡和高血压出院宣教时一模一样,不能够体现因人施教。对护理文书书写规范不清楚,又不查阅相关资料,想当然地进行记录,使一些简单的记录也出现错误,如对特殊体温、脉搏的描绘。在做重要的记录时,也不注重医护沟通,产生一些医护记录不符的现象。

2.4 责任心差

很多时候护士的操作和记录是在没人监视的情况下完成的,这就要求护士要有良好的慎独精神,高度的责任心,而一些护士不注重这方面的修养,出现一些因责任心不强而发生的问题。

2.5 法律意识不强

护士在积累知识的过程中,只注重专业知识的学习,对于相关的法律法规接触较少,造成法律意识淡薄。往往当护理记录中存在法律问题时,自己却不知道,造成不必要的护理风险,如漏签名,护理记录前后矛盾,记录涂改,记录缺乏客观性,对护理记录重要性不注重与医生的沟通,出现医护记录不符。

2.6 科室对护理文书书写重视程度不够

长期以来护理人员受“医生的嘴,护士的腿”观念的影响,工作中只注重操作,而忽视记录,故在记录中不能很好的体现护理措施及措施效果,一些护理管理者常忙于科室的日常琐碎事务处理,而疏于对科室护理文书书写质量的控制,对于护理文书书写质量发生的问题不能够预见性干预,往往出现问题时才引起警觉。

3 对策

3.1 根据工作量合理配置护理人力资源

国家对护理人员配置作了明确规定,要求床护比1∶0.4,这在一定程度上对临床护理人员配置起到了指导作用,特别是《护士条例》的出台,更加重视护理人员的配置,给临床护理人员配置提供了较好的法律保障,同时由于专科的不同,工作量不等,各种配置不应该是同比例,根据工作量的不同合理配置护理人力资源,同时兼顾各类职称,各层次护理人员比例,进行弹性排班,都是确保护理安全,提高护理质量的有效措施。

3.2 注重护理队伍整体素质的提高

3.2.1 提高护理管理人员的业务素质 护士长能力的高低直接影响其所管理护理团队的整体素质,从而影响护理文书的书写质量,因此,医院对护士长在职称、学历方面作了要求,带动护理队伍整体素质的提高,严把护理文书书写质量关,使护理文书书写中存在的问题能够得到及时有效的控制。

3.2.2 建立学习型护理队伍 医院加大对护理人员的培训力度,护理部每月组织专题讲座,科室每周业务学习,通过这种学习氛围的建立,变护理人员的被动学习为主动学习,更加有利于护士整体素质的提高。

3.3 加强护士责任心

防止记录随意性,护理工作的对象是人,护士工作的好坏,责任心的强弱,对患者的健康都有直接或间接的影响,这就要求护士对患者要有爱心,病情观察细心,巡视病房要真心,解释工作要耐心,护理工作要留心,做到“写自己所做的,做自己所写的”重视记录的客观、真实、及时性,防止盲目记录,随意记录。作为护理管理者,在注重护士专业素质提高的同时,也要注重护士责任心的培养,培养爱岗敬业的精神。

3.4 进行规范化的培训,加强临床思维训练

3.4.1 法律法规培训 医院定期组织法律法规培训,用实际病历教育引导、重点分析护理记录中易出现的法律问题。通过警示作用加强护士法律意识,保证记录的客观、真实、准确、及时、完整。

3.4.2 护理文书书写培训 选送护士到省级医院进修学习,组织护士反复学习广东省《护理文书书写规范》,定期召开护理文件书书写质量分析会,向科室反馈检查结果,对护理记录中存在的共性问题,如规范书写方面字迹潦草、难以辨认、丢字、错别字、自己编造缩写,实习护士、进修护士书写无带教老师签字,要求科室质控护士对每份病历进行自查,使容易出现的记录缺陷不出科室。

3.4.3 观察患者病情变化是护士的基本功,也是护理记录素材的主要来源 根据专科疾病护理观察项目及内容,确定护理记录书写的重点,防止护士工作中遗漏关键的护理观察重点。

3.5 实施院科两级质量控制管理,改善护理文书质量检查标准

护理部组织科护士长进行全院护理记录书写质量检查,每月召开全院病历质控护士会议,分析存在的问题。一份优质的护理文书书写质量检查标准,不仅能够规范护士的行为。而且能够对护理文书书写起到较大的指导作用,针对目前存在的问题,护理部对标准作了修改和细化,不但注重对护理记录的基本要求,如书写格式、签名情况,更加注重对深层次护理记录书写的要求,将标准与实际相结合,改变以前的标准与实际工作分离的现象。护理文书是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的完整记录,具有连续性、系统性、易受多种因素的影响,建立和完善护理文书质控组织,明确职责,层层负责,使护理文书的质量控制有章可循、有法可依,结合加强护士的专业知识培训,做到事前预防,层层阻断,达到安全管理无死角。对护理文书书写质量的提高起到了促进作用。

4 结果

通过采取以上的对策后,我院护理文书书写质量得到很大提高,我们把2010年护理文书书写质量检查情况与2009年同期对比,存在的问题得到了较大改进,共抽查286份病历,存在问题7项、共56例,比2009年同期减少5项、减少204例。主要问题仍是记录涂改、输液巡视记录,多记或记录错误,一级护理改二级护理无交接,输液巡视记录单无患者签名,个别护理记录不及时等。以上的数据说明,我们采取的对策是确实可行的,通过提高护士整体素质,强化护士法制观念,提高护士书写的基本功,加强护理记录书写质量的控制和管理,使护理文书书写缺馅遏制在护理记录形成的过程中,避免在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真［2］。但我们对存在的问题要加强管理和考核,逐步改进,使我院护理文书书写质量进一步得到提高。

5 结语

强化护士的法制观念,使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质,让护士掌握护理文书书写规范要求,在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱、认真进行护理体检、细致观察病情,还要增强书写中的法律意识,客观、真实书写护理文书,是保证护理记录质量的关键［3］。护理管理者应加强管理和质量考核力度,实行院、科两级管理,认真检查督促,及时纠正书写中的缺陷,把好终末质量关,才能有效地提高护理文书书写质量。

[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社,2002:6.

[2]张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京:海军出版社,2003:1.

[3]王华芬,任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨[J].中国实用护理杂志,2004,20(8):66.