李鲤教授保和丸化裁验案举隅

何 华

(河南省中医院传统医学诊疗中心,河南 郑州450002)

李鲤教授,河南省中医院主任医师,第三批、第四批全国名老中医学术经验继承指导老师,业医五十余载,学验俱丰,临证推崇寓补于消法,治病多从中焦脾胃入手,时时不忘顾护胃气,以和中消食为先,擅长保和丸加减一方多用,以除壅滞、开化源,以消代补,疗效卓著。兹将李教授采用保和丸化裁治验介绍如下。

1 肺 胀

患者,男, 78岁, 2008-01-23初诊。主诉:喘咳、胸闷20年,加重5 d。患者5 d前因劳累出现喘咳,胸部憋闷,痰多微黄,心悸气促,脘腹胀满,纳差,颜面及双下肢浮肿,畏寒肢冷,口唇紫绀,舌质暗红,苔白腻,脉沉细数。听诊:两肺呼吸音减弱。叩诊:两肺呈过清音,心浊音界变窄,肝浊音界下降。胸部X线片检查示:慢性支气管炎合并肺气肿。诊断为肺胀,属上盛下虚证。治宜和中化痰、宣肺平喘、温阳利水,给予李鲤保和丸化裁方(培土生金汤)合葶苈大枣泻肺汤加红参、五味子、猪苓、泽泻治疗。处方:茯苓30 g,猪苓30 g,桑白皮20 g,葶苈子20 g,泽泻20 g,炒莱菔子15 g,焦山楂15 g,陈皮12 g,川贝母12 g,当归12 g,五味子12 g,半夏10 g,焦神曲10 g,杏仁10 g,红参10 g,甘草6 g,大枣5 枚。 7剂, 1 d 1剂,水煎服。二诊:服上方后,喘咳、胸闷、心悸明显减轻,痰液减少,腹胀消失,食欲大开,仍有下肢浮肿,口唇紫绀,舌质暗红,苔白腻,脉沉细稍数。原方继服15剂,辅以赤小豆30 g,配鲤鱼炖服。三诊:面浮肢肿消失,喘咳缓解,余无不适,痊愈。

按 《金匮要略》云:“咳而上气,此为肺胀。”肺属金,主清肃,外邪引动,肺气上逆则为喘咳。其病机为心、肺、脾、肾俱病,肾元亏于下,痰浊壅于上,脾运失于中,五脏精气俱虚,阳气衰微,阴血不足,因虚而致痰浊瘀血停滞,水湿泛滥。针对此虚实相间、错综复杂之案例,李老宗周慎斋“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失”之义,统筹全局,抓住病机关键,从脾胃入手,脾运则能输布阳气,运化精微,灌溉四旁,化痰祛瘀,疏利水湿,俾气血煦濡,五脏得养,方能扭转颓势,权衡以平。方用培土生金汤以健脾和中、肃肺化痰,合葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮平喘;加红参、五味子以温阳益气、化瘀通络;加猪苓、泽泻以利水;辅以赤小豆鲤鱼汤食疗补脾益肾、消肿。该方以保和丸滋养化源,土旺则金生;加桑白皮、川贝母以泻肺化痰,黄芩清泄肺热,杏仁宣肺止咳,当归养血活血以疏通肺络。

2 胃 缓

患者,女, 38岁, 2009-10 -12 初诊。主诉:口臭、胃脘胀满6年。患者平素操劳过度,多思多虑,清晨口臭明显,夜间胃胀较甚,伴口苦口干、饮不解渴、时有便秘,症状逐渐加重。症见:形体消瘦,舌质暗,苔白,脉沉弦滑。上消化道钡餐透视示:胃下极位于髂脊下3 cm。西医诊断:胃下垂。中医诊断:胃缓,属中气下陷,脾胃失运,湿热中阻。治宜补中益气、和胃消食,给予李鲤经验方(加味补中益气汤)加减。处方:太子参20 g,黄芪20 g,山药20 g,炒枳壳20 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,茯苓20 g,焦山楂20 g,白术15 g,当归15 g,白芍15 g,地榆15 g,炒莱菔子15 g,陈皮12 g,升麻10 g,柴胡10 g,半夏10 g,连翘10 g,焦建曲10 g,木香10 g,甘草6 g。 14剂, 1 d 1剂,水煎服。二诊:服上方后,口臭、口苦口干、渴饮明显减轻,胃脘胀满呈间断发作,口黏,大便调。诊其形体消瘦,舌质暗,苔白,脉沉弦滑。此气虚下陷及湿热中阻之象均有所改善,故继以原方中去木香之辛温,加黄连6 g以增清化湿热之功。继服14剂, 1 d 1剂,水煎服。三诊:服前方1个月后,口臭、口干苦黏、渴饮消失,夜间胃脘胀满偶有发作,大便调,体重有所增加。舌质暗,苔白,脉沉弦滑。守前方加减治疗1个月余,诸证消失,痊愈。

按 本案系中气下陷、脾胃失运、湿热中阻之胃缓,乃由于思虑操劳太过,损伤脾胃,致中气亏虚,久之气虚下陷,摄纳无力,升举无能,故见胃府下垂;脾虚失运,升降失常,湿热中阻,则胃脘胀满,夜间尤甚,口臭,口干苦黏;运化失职,津液不布,则饮不解渴、便秘;舌质暗、苔白、脉沉弦滑为气虚湿阻、久病多瘀之征。方中加味补中益气汤补中益气、举陷摄纳,合保和汤健胃消食助运、化解湿热,加木香行肠胃之滞气;白芍缓急止痛,可缓解平滑肌痉挛;枳壳行气散结消痞,可增强胃肠道平滑肌收缩功能;白芍配枳壳,一缩一缓,进而促进胃肠平滑肌蠕动;山药益气健脾固摄;煅龙牡收敛固摄。本案口臭并非胃火炽盛之实证,故治疗采用补虚升陷助运以降浊,此辨治思路独特,理法方药丝丝入扣,故获良效。

3 胸 痹

患者,男, 57岁, 2009-10-31初诊。主诉:阵发性胸部闷痛一个月余。患者阵发性胸部闷痛,每次发作约持续数分钟,遇阴雨天易诱发。其伴形体肥胖,痰多气短,纳呆乏力,平素嗜好烟酒及肥甘厚味,舌质暗,舌体胖大,苔厚腻,脉滑。心电图检查示:心肌呈缺血性改变。诊断为胸痹,证属痰浊痹阻,乃脾胃虚弱、痰阻血瘀、胸阳失展所致。治宜健运脾胃、通阳豁痰,给予李鲤保和丸化裁方(培土益母汤)加白术、枳实、竹茹。处方:茯苓30 g,全瓜蒌30 g,丹参30 g,炒莱菔子15 g,淫羊藿15 g,白术15 g,陈皮12 g,焦山楂12 g,薤白12 g,川芎12 g,竹茹12 g,焦神曲10 g,半夏10 g,枳实10 g,甘草6 g。7剂, 1 d 1 剂,水煎服。嘱忌食肥甘厚味,畅情志,勿劳累。二诊:服上方后,胸部闷痛发作次数明显减少,气短乏力稍减,纳食增加,仍有进食后腹胀,多梦易醒,舌体胖大,舌质暗,苔腻稍厚,脉滑。此腹胀、失眠乃气机不畅, 心神失养所致,故守上方加厚朴15 g、炒枣仁30 g以行气除胀、养心安神。三诊:服前方后,近1周胸部闷痛未再发作,精神体力转佳,纳食正常,舌体胖大,舌质暗,苔薄白腻,脉滑。心电图复查心肌呈缺血性改变较前改善。守方配成胶囊剂连服3个月,以巩固疗效。随访3个月,未复发。

按 《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通。”本案因过食肥甘,贪杯好饮,伤及脾胃,健运失司,湿郁痰滞,留踞心胸。痰窒阳气,阻碍血运,造成气虚痰阻血瘀,心脉痹阻为患。阴雨天与痰浊均属阴,二阴合邪,故胸部闷痛,遇阴雨天易诱发。形体肥胖、痰多气短、纳呆乏力、舌体胖大、苔厚腻、脉滑均为脾虚痰盛之征,舌质暗为痰浊阻络所致。脾胃气虚,心脉失养为本;痰阻血瘀,痹阻胸阳为标。培土益母汤以保和丸开化源而消痰;加全瓜蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;丹参、川芎化瘀通络;因心阳源于肾阳,如赵献可《医贯》云:“人身之主非心而为命门。”故治心又当佐以温肾之品,加淫羊藿补肾温阳。脾胃健运,痰化气行,血脉畅通,心肾得养,而获良效。

4 心 悸

患者,女, 62岁, 2009-11 -20 初诊。主诉:阵发性心慌、胸闷五年余,加重半个月。患者阵发性心慌、胸闷,遇劳累或早饭后易诱发,半月前于劳累后病复加重,伴头晕失眠,纳差倦怠,经长期服用扩血管、抗心律失常等西药,效果不佳。既往有高脂血症病史。症见:面色白光白,舌质暗红,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉细结代。心电图检查示:频发性室性早搏,心肌呈缺血性改变。诊断为心悸属心气不足,痰瘀内阻。治宜益气养心、和中化痰、祛瘀通络,给予李鲤保和丸化裁方(和中宁心汤)加丹参、甘松。处方:茯苓30 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,太子参20 g,丹参20 g,甘松20 g,麦冬15 g,炒莱菔子15 g,焦山楂15 g,当归15 g,陈皮10 g,半夏10 g,连翘10 g,焦神曲10 g,五味子10 g,甘草6 g。 14剂, 1 d 1剂,水煎服。二诊:服上方后,阵发性心慌、胸闷发作次数较前减少,程度减轻,睡眠改善,纳食稍增。原方加大太子参、丹参用量至30 g、当归20 g,以增益气养血活血功效。三诊:服前方1个月后,近1周心慌、胸闷未再发作,纳眠可,头晕、乏力减轻,面色白光白,舌质暗红,舌体稍大,边有齿痕,苔白,脉沉细。复查心电图示早搏消失,心肌缺血性改变较前改善。继服原方巩固治疗1周,随访3个月,未复发。

按 本案乃由于长期操劳思虑过度,劳伤心脾,脾虚失运,聚湿成痰,气血化源不足,心气亏虚,血行无力,痰瘀痹阻,终致心神失养,发为心悸;遇劳或饭后易诱发为气虚、脾虚所致;心失所养,心神不宁,则失眠;痰瘀内阻,清阳不升,胸阳失展,则头晕胸闷;脾胃失运,则纳差;面色白光白,舌质暗红,舌体胖大,边有齿痕,苔白腻,脉沉细结代,为心气不足,痰瘀痹阻之征。方中以保和汤健脾胃、消痰积、资化源,合生脉散补气益阴,宗气充足后继有源,则心、肺、肾之气均得补益;当归养血活血;龙骨、牡蛎潜镇安神;丹参养血活血;甘松开郁醒脾,镇静安神。化源足,痰瘀祛,正气复,心神得养,则心悸、怔忡自除。

5 小 结

李老临证根据五行的生克制化,注重寓补于消。肺虚者施以培土生金,肝旺者施以抑土荣木,心气虚者施以培土益母,阳虚水泛者施以培土制水,心神不宁者施以和中宁志。对保和丸使用得心应手,加减变化层出不穷,使之与补益之品相配而无壅滞之弊,与祛邪之剂相伍则能护脾胃而防伤正。此为中医药治疗疾病开辟了一条新的思路和途径。