小柴胡汤在小儿外感热病初期的应用

田金娜,李建保

(成都中医药大学附属医院儿科,四川 成都610072)

外感热病是感受外邪,以发热为主要症状的一类急性外感疾病的总称,类似于现代医学的感染性疾病及传染性疾病。汉代医家张仲景所著《伤寒论》以“六经辨证”统治伤寒诸证,清代叶天士、吴鞠通等则力推温病学的构建,倡导“卫气营血辨证”和“三焦辨证”治疗温病。伤寒与温病皆属于外感热病的范畴,但二者在病因、病机、转归、治法和用药等方面均有许多不同之处。因此,统一寒温认识对外感热病的临证治疗具有提纲挈领般的指导意义,反映了外感热病辨治发展的必然趋势。现总结小柴胡汤在小儿外感热病初期的应用如下。

1 外感热病,表里传变,少阳为枢

伤寒与温病在外感热病初期由表及里的传变过程方面有共同之处。六经辨证认为少阳经居于半表半里,为邪从太阳经(在表)向阳明经(在里)传变的枢纽;而温病卫气营血辨证则认为肺主气属卫,其合皮毛,故初病为表证,卫分不解顺传则入气分,而气分证则类似于伤寒阳明经(腑)证。笔者认为,伤寒和温病感邪之途径各异,但由表入里传变的共同通路均为少阳经,诚如柯琴《伤寒论注》所述“热邪从少阳而解,不复入阳明矣”,可见少阳枢机有转阳明之邪外出,阻止其进一步向阳明经发展的作用。临证时若能在外感热病初期采取果断措施和特定方药,先证而治,直捣少阳证,则能截断疾病的发展蔓延,挫病势于萌芽之中,挽病机于未成之际,快速控制病情,达到既病防变的目的。

小儿脏腑娇嫩,形气未充,但体禀“纯阳”的生理特点,阳气相对旺盛, 《内经》云:“阳盛则热。”故小儿时期若感受外邪,属风寒者易于化热,属风热者易于化火,外感热病最为常见。

2 外感热病初期辨治提纲

①风寒表证。症见:恶寒发热, 无汗,头痛,鼻塞,喷嚏,流清涕,或微咳,咽部不红,舌质淡红,苔薄白、津润,脉浮紧或指纹浮红。治宜辛温解表,扭转截断。方选荆防败毒散合小柴胡汤加减,常用药物有荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、黄芩、半夏、川芎、桔梗、枳壳、前胡、茯苓、甘草。

②风热表证。症见:发热重,恶风,有汗或少汗,头痛,鼻塞,鼻流浊涕,喷嚏,或咳嗽,痰稠色黄,咽红肿痛,口干渴,舌质红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数或指纹浮紫。治宜辛凉透表,扭转截断。方选银翘散合小柴胡汤加减,常用药物有金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、柴胡、黄芩、大青叶、芦根、玄参、射干、桔梗、甘草。

3 病案举例

患者,男, 7岁, 2010-07-16初诊。主诉:发热半天。患儿当日上午无明显诱因出现发热,体温最高达39.2 ℃,自服对乙酰氨基酚缓释片,热退。现症:体温37.8 ℃,少汗,鼻塞,流白黏涕,咽红咽痒,喉核赤肿,微咳,痰少,口干,不欲饮食,大便2 d未解,小便少,舌边尖红,苔薄白而干、津少,脉浮数。血常规检查示:WBC 8.9 ×109/L, N 57.6%, L 41.8%。西医诊断:急性上呼吸道感染。中医诊断:外感热病,属风热表证。治宜辛凉透表,扭转截断。给予银翘散合小柴胡汤加减,处方:金银花15 g,连翘15 g,薄荷12 g(后下),牛蒡子12 g,柴胡15 g,黄芩10 g,荆芥10 g,淡豆豉10 g,大青叶15 g,石膏15 g,桔梗10 g,甘草6 g,粳米一撮(自备)。 2 剂。1 d 1剂,水煎,分早晚两次口服。服药1剂汗出而热解, 2剂而收全效。

按 本例方药重用金银花、连翘,以二者为君药;配以薄荷、牛蒡子辛凉透表,清热解毒;佐以荆芥、淡豆豉辛温发汗以助散邪;加用柴胡、黄芩和解退热,则是提前使用少阳经药阻止邪气由表内传于里,为先证而治——扭转截断疗法的体现;患儿热势偏重,加大青叶、生石膏清热生津,凉血消斑;桔梗、甘草利咽解毒,调和诸药;考虑小儿为“稚阴稚阳”之体,石膏为大辛、大寒之品,有伤胃之阳气之嫌,故用粳米一撮佐制其寒性。

4 小 结

笔者临床观察发现,针对外感热病之风热表证使用银翘散合小柴胡汤较单纯使用银翘散疗效更佳。柴胡性凉、味苦而微辛,有和解退热的功效,《本草纲目》称其为“引清气退热必用之药”。中药药理研究[1]表明,柴胡有较强的解热作用和抗病毒、抗细菌内毒素的作用,其有效成分挥发油和皂苷对外感、内伤所致高热均可奏效,且退热平稳,无反跳现象。黄芩药理作用与柴胡相似,配伍使用作用更加突出。

综上所述,外感热病初期先证而治,扭转截断疗法可以控制病邪蔓延深入,避免过度损耗正气,这是《内经》“上工救其萌芽”之治未病思想的重要发挥,而《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治疗原则亦是临证中“先证而治”思想的重要体现。因此,姜春华教授[2]主张把先证而治与截断扭转的思路结合起来,引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗,认为治疗急性病先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律,料知预后,超前一步,在相应的证出现之前预先落实治疗措施,可以截断疾病的发展蔓延,达到既病防变的目的,对指导临床有重要意义。

[1]祖宁, 李平.柴胡皂苷的生理作用及临床意义[J].中国中医药信息杂志, 2005, 12(4):94-96.

[2]姜春华.扭转截断重祛邪 先证而治勿因循[J] .中国社区医师, 2003, 18(11):21-23.