甲状腺手术中喉返神经显露193例

陈学斌

(三门峡市第三人民医院普外科 河南三门峡 472500)

现对2000年9月至2009年9月在我科行甲状腺手术的297例患者行回顾性分析,发现术中显露喉返神经可有效降低其损伤率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年9月至2009年9月来我科行甲状腺手术患者297例,其中男101例,女196例,年龄17～75岁,平均(46.5±6.5)岁。喉返神经显露组193例,其中甲亢9例,结节性甲状腺肿123例,甲状腺腺瘤54例,甲状腺癌7例;未显露组104例,其中甲亢7例,结节性甲状腺肿75例,甲状腺腺瘤16例,甲状腺癌4例,甲状腺炎2例。2组患者一般情况无统计学差异。

1.2 手术方法

根据患者不同情况选择颈丛麻醉或全麻,显露组从甲状腺下极附近开始,暴露甲状腺后,结扎、切断甲状腺下静脉及悬韧带,向上掀起腺叶,用手指钝性分离甲状腺周围软组织,找到并解剖喉返神经主干,再沿其表面分离显露其各分支,行甲状腺全切或次全切除术,分离过程中动作要轻柔,切忌盲目钳夹和切断。非显露组常规处理甲状腺周围血管及软组织,显露甲状腺下动脉后紧贴腺体分离、结扎及切断其分支,不解剖显露喉返神经,保留甲状腺被膜或部分背侧腺体,行甲状腺全切或次全切除术[1～2]。

1.3 统计学分析

使用SPSS 13.0软件对数据行统计学处理,采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者手术顺利,术后即开始随访。结果发现显露组术后2～3d,有3例出现声音嘶哑,损伤率1.55%,给予糖皮质激素并辅以理疗,15～80d恢复;非显露组术后2～3d有3例出现声音嘶哑,治疗后14～120d恢复;1例出现呼吸困难,治疗170d恢复,2例术后15～25d出现声音嘶哑,治疗后未恢复,总损伤率5.77%;组间比较χ2=4.086,P=0.043,P＜0.05,显露组神经损伤率低于非显露组,差异有统计学意义。

3 讨论

甲状腺喉返神经来自迷走神经,行走于气管、食管之间的浅沟内,多在甲状腺下动脉的分支间穿过,支配声带的运动。损伤多由手术操作过程中钳夹或牵拉引起,部分因未正确认识导致切断或缝扎引起,也可因术后血肿或瘢痕组织压迫导致,损伤部位多在喉返神经入喉处下方[3]。因喉返神经多在环甲关节侧面后方入喉,位置相对固定,为减少损伤,笔者采用甲状软骨下角径路,因喉返神经多在该动脉深面及其分支之间通过,容易找寻,因而也可采用甲状腺下动脉径路。笔者认为不显露时需保留甲状腺被膜或部分背侧腺体,缝扎及钳夹止血更容易误伤,且对于甲状腺癌,难以切除干净,残留癌组织也可侵犯神经导致损伤发生[4]。虽然甲状腺手术过程中显露神经本身可增加损伤机会,只要正确操作即可降低损伤发生。本研究结果显示193例显露喉返神经时,损伤发生率为1.55%,低于非显露组的5.77%,组间比较差异有统计学意义,提示甲状腺手术中显露喉返神经可明显降低其损伤发生。本研究结果提示显露组神经损伤与高于文献报道[3],可能和样本含量及手术熟练程度有关。

本研究中术后2～3d6例出现暂时性的声音嘶哑,对症治疗后恢复,考虑术后组织水肿、局部血肿压迫引起,2例术后15～25d出现声音嘶哑,治疗后未恢复,考虑术中误切或术后瘢痕粘连导致。笔者认为减少喉返神经损伤,关键在于预防[4～6],术前应充准备,熟悉其解剖学特点,以便术中正确辨认、避免损伤,如按常规方法无法寻找到喉返神经时,应考虑到变异的可能[6]。寻找喉返神经时牵拉腺体不能过度,以免神经移位,造成寻找困难甚至损伤。术中操作应轻柔,可靠结扎,避免粗暴分离、盲目钳夹、结扎或切断组织,注意保护血管,止血彻底,以免术野出血影响喉返神经的辨认,同时也可减少术后血肿形成。使用电刀时功率应适当,以免热灼伤发生[6]。术后局部引流,预防积血。做到以上几点,显露神经从而达到避免损伤是可行的。

[1]余济春.甲状腺手术技巧[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(6):338～340.

[2]张毅飞.甲状腺手术中喉返神经的显露[J].临床医学,2009,29(6):21～22.

[3]吕新生,李新营,王志明,等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志,2005,43(5):301～303.

[4]周建平,牛俊波,袁建明,等.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防及处理[J].外科理论及实践,2007,12(4):345～347.

[5]万玉柱,徐伟.甲状腺手术中喉返神经损伤的研究进展[J].山东医药,2009,49(10):113～114.

[6]赵延峰,杨楠,崔瀓.“喉返神经显露”在甲状腺手术中避免神经损伤的作用[J].白求恩军医学院学报,2009,7(5):296～297.