重症急性胰腺炎的内科治疗进展

韦春秋

(广西来宾市人民医院消化内科 广西来宾 546100)

2002年3月在泰国曼谷召开的世界胃肠病学大会上对SAP作出了明确的定义[1～2],SAP必须符合以下4个条件之一:(1)有胰腺局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺肿脓肿等);(2)有器官功能衰竭;(3)Ranson评分≥3;(4)APACHEⅡ评分≥8。标准过宽或过严均不利于公正评价SAP的治疗效果。SAP发病急聚,并发症多,病死率高,不断地探索新的、有效的治疗对策,是降低SAP死亡率的一项重要措施。

20世纪80年代以前,对SAP的治疗多主张以外科手术治疗为主,病死率较高,可达30%～80%[3]。经过近30年的努力,已从过去的单纯保守治疗或单纯手术治疗变为目前的病变早期以非手术治疗为主,后期出现继发感染后采用手术治疗的“个体化治疗方案”和“综合治疗体系”,SAP的生存率无已达85%～90%[4]。现就近年来SAP的治疗新进展综述如下。

1 普通内科治疗

1.1 动态监测

密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、意识状态、腹部体征、进行相应的常规生化检查和器械检查。掌握病情新进展,及时发现并发症以及时得以处理。

1.2 减少胰腺外分泌

1.2.1 禁食及胃肠减压 禁食及胃肠减压使胰腺处于“休息状态”,可以减少胰腺分泌和炎症[5],另外可减轻胃肠功能紊乱所引起的严重胃潴留和改善腹胀,对于那些严重呕吐或肠梗阻的病人更有缓解作用,也是SAP治疗的关键措施。

1.2.2 抑酸剂的应用 抑酸剂可以大大降低胃酸对胰腺分泌的刺激,还能预防应激性溃疡的发生。H2受体阻制剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)是临床常用的抑酸药。H2RA常用甲氰咪胍400mg,2次/d静滴或法莫替丁注射液40mg,2次/d静滴;PPI常用药物为奥美拉唑40mg,2次/d。而PPI比H2RA作用强且持久,目前PPI已经被广泛地应用于临床并且已经取得良好的效果。

1.2.3 生长抑素[6～7]及其类似物 八肽抑素类似物奥曲肽(善宁)和十四肽生长素(思他宁)是临床应用最广的人工生长抑素,它能抑制胰液分泌、保护胰细胞、抑制炎性介质释放,防止全身炎症反应综合征的发生;同时它还可能通过诱导转化生长因子β1基因表达增强,从而加速胰腺组织的再生和修复。奥曲肽用法:先用100µg静脉缓慢静注,以后25～50µg/h持续静滴,持续3～7d。思他宁用法:先用250µg缓慢静注,以后250µg/h持续静滴,持续3～7d。

1.3 抑制胰酶活性

胰酶抑制剂适用于重症胰腺炎的早期应用,它对胰蛋白酶、缓激酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用,可清除自由基及抑制炎症介质的释放,改善微循环状态,减少胰腺炎并发症的发生,同时具有保护胰腺组织结构及功能免遭破坏的作用,缩短临床治愈时间。临床应用的制剂有:乌斯他丁、5-氟尿嘧啶、加贝酯、抑肽酶等。

1.4 抗生素应用

目前,感染已成为80%的SAP病人的死亡原因,无感染的重症病人死亡率为10%,如感染后不及时治疗者,死亡率可达100%。国内研究资料显示[8],SAP患者3d内死亡率为23.3%,而1周内死亡率为53.3%,因此,早期胰腺以及胰腺周围组织的感染,被认为是导致SAP患者死亡最重要的独立因素之一,故预防和治疗感染已成为降低SAP死亡率的关键。

胰腺感染大多数是由肠道细菌移位所致,必须选用抗腹部感染细菌敏感而且是脂溶性、能透过血胰屏障,在胰液、血液、胆汁及胰组织中游离浓度高的抗生素。通常抗生素的经验性治疗一般为1周,进一步抗感染应根据细菌培养结果选择抗生素,同时注意过长明间的广谱抗菌会促使真菌感染。大多数学者认为抗生素应用在2周内是安全的,建议预防性使用抗生素最长时限为2周。临床上可选用的抗生素如下:喹诺酮类、第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素及甲硝唑或替硝唑等。亚胺培南是目前临床最常用的碳青霉烯类抗生素,也是疗效最佳的抗生素,但其价格昂贵,费用较高;而疗效较好,价格又廉的组合为奎诺酮类+甲硝唑。选择抗生素要注意联合使用、剂量足够的原则。

1.5 营养支持

SAP常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能损害,恢复胃肠道解剖和功能,并最终恢复经口饮食是一个漫长的过程,营养支持常贯穿SAP的整个病程。近年来,随着SAP非手术治疗的进展,营养支持在SAP治疗中的地位越来越重要。而营养支持治疗要避免刺激胰腺出现外分泌,目前早期多选用肠道外营养(TPN),一般7～10d,待胃肠蠕动恢复改用经空肠或经口营养。有研究表明,食物分解的产物距幽门愈远,刺激胰泌素分泌作用愈小[9]。距幽门90cm以上,几乎不会对胰腺分泌构成影响。因而,早期对SAP进行肠内营养不会加重病情,同时肠内营养能增加肠道的血流量,营养全身的同时也营养肠道,增强肠道的黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位,改善肠道吸收和运动功能,提高机体免疫力[10]。有学者提出开展早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)不仅可以促进肠道功能的恢复和营养状况的维持,还可减少肠源性感染的发生率,对减少SAP时感染性并发症和病死率具有积极的作用[11]。

2 中药治疗

中药治疗急性胰腺炎疗效较好,在禁食状态下也可应用。巫协宁等[12]将柴芍承气汤即柴胡、白芍、黄芩、枳实、厚朴及玄明粉各10g、生大黄10g(后下)水煎后经胃管内灌注或直肠内灌注,一方面可以促进胃肠蠕动,增加排便次数,减少胃肠道细菌数量,有助于减少肠道细菌易位所致感染;另一方面可以减轻患者腹胀,促进黄疸消退,缓解患者症状。

3 血液过滤及腹腔灌洗

血液过滤使血清炎症因子水平接近正常,减少全身性炎症反应的发生[13]。腹腔灌洗可以清除腹腔内的渗出液、多种活性酶、血管活性物质和细菌毒素,有助于缓解休克、肾功衰竭、肺水肿等并发症。灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制剂效果更佳;通常用持续灌洗法,1L/h灌洗液,直至灌洗液由淡红色转清为止。

4 内镜治疗

早期内镜干预在胆源性急性胰腺炎患者的应用越来越受到关注。采用电子十二指肠镜行急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、Oddi括约肌切开取石或行鼻胆管引流,此法可解除Oddi括约肌痉挛或狭窄,减少返流入胰管的胆汁,通畅胰液引流,对缓解SAP的病情,尤其对胆源性胰腺炎是非常有效的[14～15]。而且病人痛苦小,安全性高,可重复进行,对大部分高龄及危重病人也能进行。因此,早期逆行胆胰管造影是一项较为安全的治疗方法,尤其是重症胆源性胰腺炎患者可能更适合早期内镜干预。有学者认为,胆源性SAP壶腹部梗阻的持续时间与其严重程度呈正相关,24h内几乎所有的胰腺病变都是可逆的,达24h最常见胰腺水肿,24～48h最常见出血和脂肪坏死,超过48h为广泛出血坏死。因此,尽早解除梗阻并引流胆管是治疗的关键。而对SAP的局部并发症如胰腺假性囊肿或胰腺脓肿等,可在超声内镜引导下进行置管引流术;对于胰腺坏死感染,Seewald[16]等经超声内镜进行内镜下坏死组织清除术,为内镜治疗胰腺感染坏死提供了新的思路。

5 外科治疗

目前认为,对胰腺坏死组织尚未发生感染者以非手术治疗为妥,90年代中后期提出了“个体化治疗”和“延期手术”[17]。SAP目前主要的手术指征是胰腺坏死感染,因此要及时确定胰腺坏死感染的诊断。目前常用的诊断方法是将临床症状与CT增强扫描相结合进行判断,必要时进行CT或B超引导下细针穿刺细菌学检查帮助诊断。此外,出血坏死性胰腺炎经内科治疗无效,或胆源性胰腺炎无条件行内镜介入治疗,或内镜介入治疗失败均应手术治疗[18～19]。

总之,重症急性胰腺炎的治疗以内科保守治疗为主流。早期的逆行胆胰管造影加括约肌切开引流对并发梗阻性黄疸的胆源性胰腺炎患者是一个损伤小、疗效好的方法。对于感染性胰腺坏死,经内镜下或外科手术进行坏死组织清除术、超声内镜下对胰腺假性囊肿或脓肿置管引流术可以改善患者的临床预后,已被普遍应用于临床。

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