羊膜移植联合丝裂霉素C治疗中晚期眼烧伤致睑球粘连的临床研究

李辉军 林咸平 李恩辉 崔刚锋 张旖文

眼的睑球粘连是各种眼外伤及中晚期眼烧伤的严重并发症，手术是主要的治疗手段。以前多采用自体粘膜移植进行结膜囊的再造成形，但材料有限，植片易感染，术后易复发。近年来，随着对羊膜组织研究的不断深入，利用人羊膜移植行眼表重建的方法已有很多报道。我院对22例中晚期眼烧伤致睑球粘连的患者行生物羊膜移植联合丝裂霉素C治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年7月～2009年7月在我院住院并诊断为眼烧伤致睑球粘连的结膜囊狭窄患者22例22眼，其中男性18例，女性4例，年龄16岁～67岁，平均42.4岁。热烧伤10眼，酸烧伤6眼，碱烧伤6眼，其中有6眼已行羊膜移植术，2眼行角膜缘干细胞移植术，但术后患眼仍表现为持续的结膜炎症和由于睑球粘连所致的部分或全部的穹隆闭塞,并伴有眼球运动受限。 结膜囊狭窄程度分为〔1〕:（1）Ⅰ度（8 例）：结膜囊狭窄约 1/3，上下穹隆变浅；（2）Ⅱ度（12例）：结膜囊缩小1/2，上下穹隆明显变浅；（3）Ⅲ度（2例）：结膜囊重度缩小为正常大小的1/3，上下穹隆消失。

1.2 手术方法

1.2.1 干燥生物羊膜配备：选用瑞济生物羊膜（赣药管械，生产许可证号：20020113；产品注册证号：国食药监械（试）字2004第3060080号）。术中植入前用温热（35～40℃）无菌生理盐水浸泡 30～40分钟。

1.2.2 手术步骤：常规消毒铺巾后，行表面麻醉加球后神经阻滞麻醉，如果睑球粘连范围局限者可置入开睑器，睑球粘连广泛者作睑缘的牵引缝线拉开眼睑。在正常结膜与结膜疤痕组织的交界部位剪开球结膜，充分分离球结膜，游离并剪除结膜下粘连的瘢痕组织。用浸泡0.02%（0.2mg/ml）的丝裂霉素C棉片，置于深穹隆部的结膜下，勿接触角膜，棉片的大小根据睑球粘连的范围确定。在裸露的巩膜组织放置干燥的棉球，以防止丝裂霉素C沾染其他正常的组织。3分钟后用100ml的平衡盐溶液充分冲洗。如果患眼需行360°结膜囊重建术，术中上下穹隆部丝裂霉素C的应用时间最好错开。修剪羊膜组织使其边缘大于结膜缺损区边缘约10mm，其上皮面向上置于结膜缺损区，羊膜边缘嵌入结膜与筋膜之间，用10-0尼龙线与结膜边缘锁边缝合固定，中间结膜缺损区用10-0尼龙线将羊膜锁边缝合固定于筋膜及浅层巩膜表面。排尽羊膜与筋膜之间的气体和渗血，再在穹隆部用5-0丝线缝两对褥式缝线，经眶缘骨膜从眼睑皮肤穿出结扎于细的硅胶管上。术毕结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松2mg。术后予以抗生素及激素类药物联合滴眼，术后15天和20天分别拆除羊膜移植缝线以及穹窿加深成形术缝线。

1.3 疗效评价标准

术后随访12个月，有稳定、深的穹隆形成，无疤痕组织增生及炎症，且眼球运动良好的手术眼为治愈；有部分疤痕组织增生，无结膜炎症为好转；手术区域有炎症复发，瘢痕增生，穹隆未形成为无效。

2 结果

本组患者治愈18例，占81.8%，均为Ⅰ度和Ⅱ度结膜囊狭窄患者；好转4例，占18.2%，为Ⅲ度结膜囊狭窄患者；无无效病例。术后约1周，结膜上皮开始移行至羊膜表面，结膜与羊膜交界处可见新生血管伸入，结膜水肿基本消退，羊膜色泽逐渐透明。术后第3周，结膜上皮已移行到羊膜表面的80%以上，其中2眼羊膜中央出现部分融解。术后第4周，18眼羊膜表面全部被结膜上皮覆盖，并成功地形成了深的结膜囊，眼球运动良好，无结膜下疤痕再生，结膜炎症明显减轻；2眼羊膜继续溶解，随访到2个月时，发现鼻侧球结膜与下方睑结膜局限粘连，眼球运动部分受限，但结膜炎症已有明显的好转。在随访过程中,未曾发现由于术中应用丝裂霉素C而引起的相应的并发症，如创口上皮的延迟愈合或不愈合，巩膜变薄，巩膜溃疡形成等。

3 讨论

睑球粘连的原因很多，创伤是重要原因之一。爆炸伤，化学伤，热烧伤等都可以引起睑球粘连。睑球粘连主要是由于结膜组织缺损后结膜瘢痕收缩所致。传统的治疗采用自体唇粘膜，异体巩膜等材料进行结膜囊成形，这种手术不足处是：①取唇粘膜和皮片会给患者再次造成创伤和痛苦。②唇粘膜颜色和周围不一致。③创口易感染。④唇粘膜术后易收缩，手术效果的可预测性差〔2〕。羊膜移植的理论基础在于：羊膜基底膜中含有丰富的ⅠV型胶原、V型胶原、板层体-1、板层体-5及整合素等，与结膜和角膜缘部的基底膜结构相似，故可作为结膜基底膜的替代物，其移植可看作是底物移植〔3〕。通过羊膜移植，为病变组织提供健康的上皮下基质环境，使上皮能正常生长和粘附。另外，羊膜中基底膜的Ⅳ型胶原结构与球结膜相似，可抑制白介素1β（interlenk in-1β,ⅠL-1β）的表达，抵抗角膜自融〔4〕。 因此在阻止结膜囊进一步纤维血管化增生和瘢痕形成中起到了关键作用，可以减少术后结膜囊再次收缩的发生率，也提高了结膜囊成形术的成功率〔5〕。

本组睑球粘连的患者行生物羊膜移植联合丝裂霉素C手术治疗，术后18眼成功地形成了深的结膜囊，手术成功率为81.8%。较Solomon等〔5〕单纯使用羊膜移植术治疗的70.6%成功率有显著的提高。该手术的成功率高与以下两个因素有关：（1）羊膜具有完整的上皮结构,可立即重建眼表，防止胶原组织暴露。羊膜基底膜还可通过其自身所分泌的多种活性因子，如碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子及转化生长因子等，促进上皮细胞移行、增强上皮基底细胞粘附、促进上皮细胞分化增殖、阻止上皮细胞凋亡，在上皮创伤愈合过程中起着重要作用〔6〕。本组患者中，术后第4周除了2只眼出现结膜囊羊膜溶解外,其余20眼羊膜表面全部被上皮覆盖，说明羊膜在结膜上皮重建中有良好的作用。（2）该手术术中彻底清除了结膜下纤维组织，并在术中应用丝裂霉素C减少了术后纤维再增殖的可能。丝裂霉素C是一种烷化物，能选择性抑制DNA、细胞RNA和蛋白质合成,从而阻止细胞分化和复制。它是抑制成纤维细胞增殖的强力抑制剂，其作用强度是氟尿噻啶的100倍〔7〕，因此可显著地减轻瘢痕形成。本组术中我们将浸有0.02%（0.2mg/ml）丝裂霉素C的棉片置于结膜下的穹隆部而不是巩膜表面，更有效的抑制了纤维的增殖。另外，我们在本组观察的患者中发现结膜囊狭窄程度不同，羊膜移植结膜囊重建手术疗效也不同。在我们观察的患者中，Ⅰ度和Ⅱ度结膜囊狭窄的患者均得到有效的治疗，而Ⅲ度结膜囊狭窄患者手术只取得了部分的成功。羊膜移植作为“底物移植”，其生长必须有赖于周边正常的结膜上皮组织，而Ⅲ度结膜囊狭窄患者上下穹隆均消失，且周边仅存在少量正常的结膜上皮和结膜干细胞，通过这些结膜上皮的增生分化不足以填补结膜缺损区。

总之，生物羊膜移植联合丝裂霉素C手术，一方面移植的羊膜为结膜上皮移行提供了生物支架，同时羊膜又具有“基底膜”的作用，且含有多种活性因子，可促进健康上皮不断分化使结膜囊加深。另一方面丝裂霉素C可显著地减轻瘢痕形成及抑制成纤维细胞的增殖。所以两者的结合在治疗中晚期眼烧伤的睑球粘连疗效显著。

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