老年人股骨粗隆间骨折治疗方法探讨

唐 科，侯孝忠，杨 磊，郭 杰

（安徽省淮北市百善矿医院外一科，安徽淮北 235154）

股骨粗隆间骨折是老年人常见病，男性多于女性，平均发病年龄在70岁左右，比股骨颈骨折患者高5～6岁，损伤的主要原因是在绊跌及扭转伤时，暴力传到股骨粗隆间引起断裂，其发病率日益增加，占骨折的4.0%，占髋部骨折的35.7%。随着我国人口老龄化的增加，老年人股骨粗隆间骨折的发病率也随之上升。非手术治疗并发症多，病死率、致残率高，也不符合当下老年人对生活质量的追求。近年来，由于生物工程技术的日新月异和内固定材料的优化，手术治疗逐渐取代了保守治疗，但手术方式多种多样，且各有各的适应证和优缺点。为探讨老年人股骨粗隆间骨折较理想的手术方式，笔者回顾性分析我科2004年1月～2008年12月应用空心钉、股骨近端解剖型钢板、动力髋螺钉、股骨近端髓内钉和人工股骨头置换5 种术式治疗的患者50例，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2004年1月～2008年12月住院的50例股骨粗隆间骨折患者，其中，男39例，女11例；年龄58～85岁，平均72岁。50例患者中，自行跌倒46例，坠落伤4例。根据患者的伤情及身体状况分别制订手术方案。

1.2 手术方法

空心钉组：连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高3～5 cm（或15 °），C 形臂X 线机指导下复位，先纠正短缩畸形再纠正外旋畸形，复位成功后。1 枚导针于大粗隆下 3～4 cm，与股骨干的夹角为 140 °～150 °，通过股骨矩并紧贴股骨颈下内皮质，另1 枚导针在第1 枚导针上2 cm，通过股骨颈正中，第3 枚导针紧贴股骨颈上缘平行打入，然后置换拧入3 枚空心钉。钉尖距股骨头关节面下0.5～1.0 cm。

DHS 系统组：全麻或连续硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，髋关节外侧入路，复位满意后，于大粗隆下3.0 cm处经股骨矩由135 °导向器引导打入1 枚克氏针，深度达股骨头软骨下骨，以相同长度克氏针比划进针深度，调整铰刀头部长度钻入股骨颈，以丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉，再连接钢板与拧入股骨干螺钉。

PFN 内固定组：全麻或连续硬膜外麻醉，患者侧卧于骨科牵引床上，患侧在上，大转子顶上方2 cm 至其外侧纵行小切口，自梨状窝外大粗隆顶偏向内侧开孔，打入导针后依次扩髓，置入合适的主钉，用交锁瞄准杆和导针拧入股骨颈内拉力螺钉及股骨干锁定钉。

人工关节组：全麻或硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，患侧髋部外侧或后外侧切口，于小粗隆上1.5 cm 处切断股骨颈，取出股骨头，依次扩髓成型后，注入骨水泥，植入合适的假体，注意保持 10 °～15 °前倾角。

2 结果

术后50例均获随访，随访时间为6～30个月，平均20个月，骨折全部愈合，愈合时间为4～7个月，平均4.5个月，无一例因内科合并症死亡。按Harris 评分对疗效加以评估，50例中，优36例，良11例，优良率达94%。1例内固定松动，2例短缩畸形。

3 讨论

股骨粗隆间骨折以老年人居多，由于粗隆部血运丰富，一般均能愈合，股骨粗隆间骨折传统的牵引治疗方法极易产生髋内翻及老年人卧床时间长，并发症多，甚至危及生命，故非手术治疗已基本放弃使用。近年来，由于手术技术的提高和固定材料的不断发展，手术合并症大大减少，手术治疗股骨粗隆间骨折已成为首选方法。手术方式应根据患者的年龄、是否合并内科疾病、骨质条件和骨折类型等因素综合考虑。其治疗目的为降低死亡率和致残率，早期下床活动，提高老年人生活的质量及对生活的自信心，减轻家庭的陪护负担。近年来，在临床得到认可的内固定器材包括以DHS、DCS、解剖型锁定钢板为代表的髓外偏心固定以及以Gamma钉、PFN 为代表的髓内轴向固定两大类。一般认为，按Evens Jensen分型为Ⅰ、Ⅱ型的稳定型骨折患者均可采取髓外偏心固定。而对于不稳定型骨折Ⅲ、Ⅳ型及逆粗隆型，则采取髓内钉轴向固定较好；但对于高龄股骨粗隆间不稳定骨折的患者，由于骨质疏松严重，骨质对内固定的把持力不足，往往达不到坚强内固定的目的，使患者术后卧床时间延长，不能有效预防长期卧床带来的并发症，且易并发螺钉退出或螺钉切割股骨头导致髋内翻畸形，致手术失败。基于此，我科对3例85岁高龄患者施行人工股骨头置换术，均获得满意效果。

对于老年人粗隆间骨折术后的患者发生内固定断裂、松动、拔钉、失效，导致髋内翻畸形，究其原因有两类，一类是患者本身的原因，如患者的骨骼质量、患者的依从性、患者的合并症及骨折的类型；二是术者本身的原因，作为一名有经验的医生，应尽力做到辨认出有问题的骨折类型，选择合适的内固定器材，准确地复位骨折，尤其是恢复后内侧骨皮质的完整性，将器械安放在理想的位置。

综上所述，老年人股骨粗隆间骨折应首选手术治疗，但手术方法很多，应具体问题具体分析，在内固定选择上要体现个体化，杜绝以点盖面，方能取得满意的效果。

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