水解可脱弹簧圈栓塞颅内动脉瘤并发症的分析及护理

赵 杰 赵 娟 王红岩

解放军第91中心医院 焦作 454003

水解可脱性弹簧圈(DCS)在栓塞颅内动脉瘤中的临床应用越来越广泛,它具有可控性、安全性及易操作性等特点,其疗效已经得到肯定,但其治疗时产生的并发症也正在受到关注。我们对43例采用水解可脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的患者进行整理、分析栓塞治疗并发症产生的原因,以期改进治疗及护理方法,减少并发症的发生。

1 临床资料

我院神经外科2006-04～2010-02采用水解可脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤43例,均以蛛网膜下腔出血起病,39例在急诊下行栓塞治疗,4例在1周后行栓塞治疗。出现与栓塞治疗相关的并发症6例(13.95%),包括动脉瘤术后再出血2例,血栓形成2例,穿刺点血肿形成1例,穿刺点假性动脉瘤形成1例;经积极治疗及精心护理,治愈3例,好转2例,死亡1例。

2 并发症原因分析及护理

2.1原因分析(1)动脉瘤破裂出血:已出现破裂的动脉瘤瘤壁菲薄,有破口(多为血栓临时封堵),栓塞时较小的机械刺激就可能发生再次破裂出血,本组1例前交通动脉动脉瘤栓塞时因微导丝头端直接顶在薄弱的瘤壁上,导致动脉瘤术中出血,虽及时填塞了动脉瘤,患者却因蛛网膜下腔积血较多,脑室出血铸型最终持续高颅压脑疝死亡;另1例也系前交通动脉瘤,栓塞手术顺利,90%填塞,术后因脑室积血行脑室穿刺外引流,因患者中度昏迷,气道欠通畅,吸痰过程中血压升高,脑室引流管突然涌出鲜红色引流液,考虑动脉瘤栓塞后出血,立即给予控制血压在120/90 mmHg以下,止血药物应用,患者病情渐稳定,痊愈出院,随访3年,未再出血。(2)脑血栓形成:SAH后动脉瘤附近血管易发生痉挛,对颈动脉瘤的栓塞易致DCS突入载瘤血管,栓塞过程中不规范操作可能导致导管中的栓子脱入血管形成血管栓塞,术中及术后的低血压、血液高黏度均易发生动脉血栓形成;本组1例患者系后交通动脉动脉瘤,栓塞顺利,致密栓塞,但栓塞完成后造影时导引导管内的栓子不慎脱入大脑中动脉的颞前分支,发现后迅速给予尿激酶40万U经微导管持续泵入,最终溶解了栓子,血管再通,患者醒后未遗留症状;另1例前交通动脉动脉瘤系3 mm大的动脉瘤,瘤颈2 mm,栓塞时以4枚DCS致密填塞,DCS从瘤颈略向载瘤动脉内膨出,远端血管显影良好,但术后患者一侧肢体不全偏瘫,小便失禁,查头颅CT示一侧大脑前动脉A2段以远脑梗死,经积极治疗,肢体偏瘫肌力好转,临床好转出院。(3)穿刺部位血肿及假性动脉瘤形成:这与手术中间的肝素化、术后鱼精蛋白中和不够或待其自然降解、穿刺点压迫方法不正确、时间不够等有关。本组1例病人因烦躁不安动而致穿刺处压迫松解,穿刺点渗血形成皮下血肿。经再次加压包扎后出血停止,血肿渐吸收;另1例患者在栓塞治疗后未中和肝素立即拔除穿刺鞘并给予压迫止血及加压包扎,1周后穿刺点出现肿胀及疼痛,查B超示假性动脉瘤形成,给予患肢制动,2次/d,30 min/次压迫B超定位的动脉瘤颈部,10 d后复查假性动脉瘤消失,痊愈出院。

2.2护理对策(1)动脉瘤破裂:动脉瘤破裂的发生率占并发症的1.42%[1]。术中麻醉深度适中,避免患者血压过高躁动,术中栓塞操作轻柔,麻醉配合和操作配合要到位,密切观察生命体征变化,术后继续密切观察病情变化,监控血压,避免血压骤升,发现问题及时抢救治疗,避免情绪剧烈变化,避免大便干结及剧烈咳嗽。(2)脑血栓形成:血栓形成重点在于预防[2],上导引导管前全身肝素化,术中从Y阀持续缓慢滴入生理盐水,导丝及微导丝应用后要用注射器回抽导引导管内的血液并再次注入含肝素的生理盐水,不定时造影了解颅内血管有否突然不显影,出现血管栓塞后立即给予罂粟碱或尿激酶持续泵入,以及时溶栓;栓塞宽颈动脉瘤时不勉强求致密填塞或以球囊辅助、支架置入,以免出现弹簧圈突入载瘤血管导致脑梗死的情况发生,术后需严密观察意识状态、肢体肌力的改变,给予腰池持续引流脑脊液,扩容,提高血压,尼莫地平应用3周[3],及时发现脑梗死的症状和体征,及便医生给予及时的治疗,对出现瘫痪的肢体要定时翻身及理疗,避免压疮等的发生。(3)穿刺点血肿及假性动记瘤形成:术后待肝素中和后或自然降解完后再拔除穿刺套鞘,适度的压力压在股动脉针眼20 min后用绷带或胶布固定并用沙袋压迫6 h,穿刺侧肢体固定24 h,定期查看穿刺点及足背动脉搏动情况,对需抗凝治疗的患者尤其要密切观察,必要时加压包扎时间延长。出现假性动脉瘤时应用2次/d,30 min/次压迫B超定位的动脉瘤颈部的办法多能使假性动脉瘤消失[4]。

总之,合理的治疗及护理预案,及时仔细的观察及处理可有效减少并发症的发生及降低致死致残率。

[1]Tummala RP,Chu RM,Madison M T,et al.Outcomes after aneurysm rupture during endovascular coil embolization[J].Neurosurgery,2001,49(5):1 059-1 067.

[2]刘建民,周晓平,许 奕,等.血管内栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤[J].第二军医大学学报,2001,22(8):773-775.

[3]马廉亭主编.脑血管疾病血管内治疗学及图谱[M].郑州:河南科学技术出版社,2002:113.

[4]黄岩,张平洋,陈松旺,等.超声引导下较小股动脉假性动脉瘤凝血酶注射与单纯压迫法的疗效比较[J].南京医科大学学报,2001,29(11):1 564-1 566.