手术室护理不良事件原因分析及对策

王晓娟 马慧罗 孔祥越

河南平顶山中平能化医疗集团总医院手术室 平顶山 467000

美国等国家的实践证明,医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全[1],凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息,烫伤及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件[2]。我院于2008-01起实施护理不良事件报告制度,鼓励积极主动上报不良事件,惩罚隐瞒或不报者,以实现及时发现、分析总结,信息共享,防止同类事件发生,现将我院手术室报告的不良事件原因进行分析并提出对策。

1 资料与分析

我院手术室2008-01～2009-12上报护理不良事件51例次。包括:护患沟通不良事件15例次,未认真执行规章制度不良事件3例次,违反工作流程不良事件20例次,医疗仪器设备操作不熟练引起的不良事件5例次,8例次因责任心不强,安全管理不到位,或强调主观经验引起的不良事件。分析依据:中华人民共和国医药卫生相关法规、卫生部颁发的《医疗护理操作技术规范》[3]和《临床护理技术规范(基础篇)》及手术室护理相关操作流程、工作职责、规章制度等。

2 不良事件原因分析

2.1护患沟通不良事件15例次本组3例次因患者家属对收费项目、费用发生时间有疑问,护理人员在解释时态度生硬;5例次因术中使用特殊药品与高值耗材未及时与患者沟通;7例次因患者术后使用止痛泵时不良反应未被事先告知。

2.2未认真执行规章制度不良事件3例次本组1例次因护士术前访视病人时,误走错病区至对应的床位后,未认真执行患者查对制度,就告知患者说次日手术,导致术后的患者又接到手术通知而不满;1例次因巡回护士在手术患者等候区接患者入手术间时,未按照“六查十二对”制度查对,对手术部位类似(两患者均为右肱骨骨折预术)的患者直呼其名,致使患者紧张之时误认为叫自己的名字而应答,随后被推进手术间,当麻醉前查对时才得以及时发现、纠正。

2.3违反操作流程不良事件20例次本组大多与高年资护士思想麻痹大意、低年资护士理论知识欠扎实,实践经验缺乏有关。其中15例次因违反器械护士操作流程,上台前未认真查对手术所需器械,到使用时才发现没有准备,影响手术进程;5例次违反腔镜器械消毒灭菌流程,在装机之前未核对具体手术名称,仅凭大脑印象装入所需器械,使用时才发现器械与实施手术不符,又重新更换器械进行灭菌,延迟手术开台30 min;2例次因巡回护士违反标本保存交接流程,术毕固定小标本时使用一次性手套做标本袋,导致保洁员误当作垃圾弃进高危垃圾桶内,巡回护士及时发现又找回,才避免标本丢失事故。

2.4因仪器设备操作不熟练引起的不良事件5例次本组1例因牵引床操作不熟练,安装牵引部分与主体床连接处没有锁紧,致牵引部分松动、坠地,幸亏尚未将患者安置在牵引床上,才没有造成恶性后果。2例次因护士对腔镜灭菌器操作不熟练,在腔镜低温灭菌器运转程序没结束时开盖,致整个灭菌程序停止,延迟手术开台30 min。2例次对氩气电刀操作不熟练,模式调整有误影响止血效果。

2.5责任心不强,安全管理不到位,或强调主观经验引起的不良事件8例次本组5例次因巡回护士在抬病人过程中,未注意保护静脉通道,造成留置针脱落,重行穿刺。2例次因在送病人过程中,安全意识淡漠,遇拐弯过门处未注意减速防护,平车撞击门框致输液架上的输液瓶脱落擦伤患者面颊部。1例次因巡回护士对患者几次提出的静脉推注穿刺部位疼痛没有认真观察,而是根据该药不良反应中的“对血管有刺激性”,给患者解释说“这个药推时就是疼痛”,致使穿刺部位液体外渗4 cm×5 cm。

3 对策

建立健全知情同意制度,强化护理人员的沟通意识和技能,提升护理服务水平,减少护理隐患;强化治疗性沟通,获取心理治疗最佳效果,大部分患者对自己所患疾病需要采取的治疗、护理方法、注意事项等缺乏了解,这就需要护士在治疗过程中向患者细心解释,达到理想的治疗性沟通。特别是治疗效果与患者的预期不一致时,护士应用“心”去向患者解释,使患者理解。狠抓各项规章制度的掌握与落实,明确岗位职责,强调不执行规章制度的严重后果;加强护士的慎独精神教育,培养严格执行制度的良好工作习惯,定期考核、检查制度的落实,杜绝制度执行走样,如:执行患者查对制度时,不允许直接呼叫患者名字或床位等信息,而是必须让患者自己说出各项信息。

强调规范化、程序化操作流程。根据不良事件发生原因,制定相应的操作流程加以控制,加强环节管理,对薄弱环节给予安全工作指引,合理安排人力资源,做到高年资与低年资排班搭配,以防范不良事件发生,护士长每天检查操作流程的执行情况。

注重设备仪器操作的培训,达到人人熟练掌握,并能排除简单故障。对新购进设备仪器,要求由供应商对全体护理人员集中规范讲解,包括安装、使用、注意事项、保养方法、小故障的应对等。每一台设备仪器上随机挂操作规程、注意事项及故障排除卡片,并定期对设备仪器进行维修、保养和登记,保证正常运转;对新毕业分配的工作人员,由带教老师进行培训,列为独立值班之前的考核内容。

加强护理安全教育,强化护理人员风险及法律意识,加强护士责任心。长期的护理工作易产生麻痹和懈怠,要求护士以人性化护理服务理念融入日常工作中,对患者多一份关心,多一份细心,多一份耐心,实施首问负责制,凡患者或家属有疑问,应先查明原委,再下结论及采取相应措施,以避免武断或凭主观经验行事而造成不良后果。

[1]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件报告系统[J].中华医学管理杂志,2006,22(6):425-427

[2]李漓,刘霄琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理,2007,7(1I):54-55.

[3]王爱平,刘琰.护理风险事件原因调查分析[J].护理学杂志,2007,20(22):9-10.