基层医院执行《处方管理办法》遇到的问题

罗宏丽，王国俊，肖顺林

(泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000)

《处方管理办法》(以下简称《办法》)自2007年5月1日实施以来，在规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药方面发挥了重要作用。《办法》已实施2年多，作为医疗机构的一线药学工作者，笔者在日常实际工作中发现其中有一些目前尚需明确或在基层单位难以实施的问题，现总结如下并提出一些建议，与同道们商榷。

1 临床诊断

《办法》第六条第一款规定:“患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。”“清晰、完整”应该怎么理解，临床诊断到底如何正确填写不明确。有的医师习惯用英文、英文缩写或中文缩写来表示临床诊断，这是否符合规定。例如慢性阻塞性肺病急性加重期用“AECOPD”或“慢阻肺急性加重”表示;幼年强直性脊柱炎用“JAS”表示。还有的医师甚至直接在临床诊断处写上“开药”。

2 药品名称

《办法》第六条第四款规定:“药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。”国家食品药品监督管理局(FDA)规定，进口药品其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书，因此一般不存在需要书写英文名称的现象。

3 患者年龄

《办法》第六条第五款规定:“患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。”新生儿、婴幼儿的年龄何时写日龄、月龄不明确。本院规定:新生儿(0～28 d)因不足月，只需写日龄;婴儿(1～12月)因不足1岁，只需写月、日龄;幼儿(1～3岁)，需要填写岁、月龄。但对于3岁以上的儿童，《办法》没有明确规定，是否也应该和幼儿(1～3岁)一样写岁、月龄。还有一个问题，儿科处方应该淡绿色，普通处方白色，那么多大年龄用白色处方，14岁、16岁还是18岁。这些问题都需要进一步明确，以便《办法》更好地实施。

4 处方权

《办法》第九条规定:“经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。”“一般”的尺度不好掌握，希望将其具体化。

5 处方有效期

《办法》第十八条规定:“处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。”当日有效涉及医院管理问题，同时欠人性化考虑，患者有时因特殊原因不能当日取药，如费用不够等，第2天让患者再去重新开处方或让医师注明有效期限，这些都给患者带来了不便。

6 处方用量

《办法》第六条第七款规定:“开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。”第十九条规定:“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。”笔者认为，这两条规定的目的是增强合理用药意识，防止滥用药物、大处方，杜绝个别医师牟取药品回扣。但规定不够明确，对同一患者、同一疾病可开具几张处方未作出说明。实际工作中有同例患者多张处方的情况，并且多张处方有可能是同一个日期或多个日期。若患者在同一窗口取药还有可能发现处方超量、减少药物滥用，但患者在不同时间、不同窗口取药时就难以控制，所以无法从根源上控制滥用药物。

在卫生部药事管理研究部对《办法》答疑中已经明确处方用量延长的原则:必须评估病情稳定性、所用药品的适宜性，不会对患者造成不利影响。一般以30 d用药为限，抗菌药物(除抗结核的某些药品外)一般不宜延长。这里处方用量可适当延长是否包括急诊处方、儿科处方、第二类精神药品处方，若可延长，是否以30 d为限。

关于麻醉药品和第一类精神药品的用量问题，《办法》第二十二条到第二十六条有具体规定。对于该类药品是否可以超常剂量使用的问题，在《办法》答疑中明确提出:如确实因治疗需求可以超常剂量使用;晚期癌痛住院患者使用吗啡制剂，可以不受常用量或剂量和用药次数的限制，但医师应在患者病历上注明超常用剂量使用的理由，在处方上简要注明原因，并在超常用剂量处再次签名。但其处方用量是否可延长，若不能延长，就缺乏人性化，因长期使用麻醉药品的癌痛患者若较长时间外出就无法用药。癌痛患者门诊使用麻醉药品，以前一律凭《麻醉药品专用卡》开具处方取药，现在是否需要，《办法》中没有明确规定，目前有的地区已经取消，而有的在继续使用，以减少患者重复开药。

7 超药品说明书用法

在临床使用中，药品会有一些超药品说明书使用的情况，包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等。比如普萘洛尔用于治疗血管瘤，硝苯地平用于肠痉挛、肠易激综合征，黄体酮用于肾绞痛，庆大霉素注射液用于伤口感染(外用)或胃肠炎、肠道净化治疗(口服)，喹诺酮类用于个别重症监护室患儿等[1]。与乱用药物不同的是，药品说明书之外的用法通常是经过广泛研究、已有大量文献报道的，此现象已引起学术界的争论和关注[2]。但《办法》对这样的处方如何处理并未作出规定，药师在实际工作中不好掌握。

《办法》第六条第九款规定:“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。”第十四条规定:“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”这两条是关于药品适应证、用法用量的相关规定。第三十五条规定:“药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括:(二)处方用药与临床诊断的相符性;(三)剂量、用法的正确性”。第三十六条规定:“药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方”。这几条规定意味着药品说明书是医师开具处方、药师调配处方及指导患者用药的法律依据。当处方医嘱与药品说明书的内容相悖时，药师应该如何处理;当药师发现超剂量和超说明书适应证使用，但注明了原因，是否调剂。在具体执行第三十六条规定时，如何告知处方医师成为难点。由于药房人员短缺，尤其在高峰期很难照规定办。此时若药师拒绝调配，让患者去找医师重新开具处方，首先不方便患者，其次医师不但不会理解，反而会认为药师专业素质太低、知识更新不及时。若药师按照超药品说明书处方调配(在注明原因的前提下)，并按处方用量给患者作说明，若出现医疗差错事故，引起医疗纠纷，医师和/或药师是否承担法律责任。当前，出现超药品说明书用法主要是因为缺乏合适的制剂、品种，且药品说明书更新滞后。我国药品说明书规定内容不够具体、全面，需要完善上市后药品安全性、有效性检测反馈系统，以提高药品说明书的科技含量。在药品说明书内容设计上应充分体现信息准确性、资料先进性、临床适用性的特点，使医师处方和药师指导用药时的法律依据更科学、可靠，更具可操作性和临床指导意义。因此，急盼《办法》对此有明确规定，让药房人员在具体操作时有依据。

8 电子处方

成熟的电子处方运行应解决法律层面、诊疗与开具处方技术层面、电子信息技术层面、管理层面4个方面的问题。《办法》第二十八条规定:“医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。”这里指明为“普通处方”才能使用电子处方，那么儿科处方、急诊处方、病区医嘱单能否使用电子处方。对于特殊处方(毒性药品、放射性药品、麻醉药品和第一类精神药品、第二类精神药品处方)按规定必须使用手写处方。这里提到打印的处方格式与手写处方一致，没有提到处方颜色问题，很可能就是因只有普通处方才能使用计算机开具，就不存在处方颜色的问题。若儿科处方、急诊处方也可使用电子处方，医院在打印纸质处方时如果节约医疗卫生资源不使用彩色打印，那么就达不到以处方颜色起警示作用。

当前，计算机信息化管理已成趋势，各医院计算机管理系统为局域网，用指纹或密码识别进入医师本人的处方系统，从药房发药窗口打印处方，打印的纸质处方显示医师电子签名而没有医师的手写签名。这样，无论从信息真实性还是从信息完整性方面都不能完全得到保障，建议规范并统一医院电子处方的医师签名形式。施行电子处方可引入2004年我国人大通过的《电子签名法》中电子签名的基本原则，但应根据医疗和临床药物治疗工作的特点，由卫生部从上述4个层面尽快着手制订电子处方(包括电子病历)管理办法，完善当前各医院计算机信息化管理模式。

《办法》第二条规定:“处方包括医疗机构病区用药医嘱单。”病区用药医嘱单纳入处方管理，但有关规定尚有缺失[3]。处方标准由卫生部统一规定，并由卫生行政部门统一制定，但目前卫生部对病区用药医嘱单的标准格式没有统一规定。在基层医院，病区输入医嘱后到药房领药时，只有病区领药汇总单，而领药汇总单上没有每位患者的诊断、药品用法用量、医师手写签名等内容，药师无法审核住院患者的用药合理性，这些都需要明确。

9 其他

《办法》第六条第三款规定:“字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。”前半句提到“不得涂改”，紧接着又说“如需修改”，而哪些情况下可以修改却没有明确规定。注明修改日期一项，实际工作中大多数医师都做不到，执行有一定难度。并且，麻醉处方、第一类精神药品处方是否可以修改也未明确规定。

10 结语

以上所述是笔者在学习和执行《办法》中发现的一些问题，在此提出，希望为各医院更好贯彻执行《办法》，做好处方使用和管理工作尽一份绵薄之力。《办法》实施以来，使一些不规范的行为逐步得到纠正;规范了处方管理，提高了处方质量，促进了合理用药，保障了医疗安全。因此，希望在执行《办法》的过程中，对遇到的实际问题进行深入细致的调查研究，重视实效，不断改进，早日出台《办法》实施细则，使《办法》更趋完善。

[1]Denoyelle F，Leboulanger N，Enjolras O，et al.Role of Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(8):1 168-1 172.

[2]叶亚琳，吴琼丽.《处方管理办法》执行中存在的问题[J].医药导报，2009，28(1):133-134.

[3]姚 海，高 玲，宋志刚.《处方管理办法》与其试行版比较的变化及存在问题的思考[J].中国药房，2008，19(4):251-253.