慢性硬膜下血肿45例治疗体会

董俊兴 王立侠 梁 燕

郑州市第七人民医院神经内科 郑州 450006

慢性硬膜下血肿(CSDH)是颅脑损伤的继发疾病之一,占颅内血肿病例的10%。我们于2002-01～2010-05共收治CSDH 45例,均采用颅内血肿微创穿刺冲洗引流术,取得满意效果。治疗体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病人45例,男27例,女18例,年龄 20～85岁,平均 56.5岁。有明确外伤史 34例,占76%,所有病例均经CT扫描确诊。

1.2 临床表现 头痛、头晕26例,恶心、呕吐 13例,偏深感觉障碍5例,不同程度偏瘫9例,嗜睡 11例,浅昏迷5例,记忆力减退2例。单侧血肿40例,其中额颞17例,额顶12例,颞枕2例,额颞顶枕5例,颞顶枕4例,血肿量50～160 mL。双侧血肿5例,均为顶颞者3例,左侧为额顶颞而右侧为额颞者2例,血肿量90～180 mL。CT扫描呈低密度影者37例,混杂密度影8例,均有不同程度中线结构移位和同侧侧脑室受压。

1.3 治疗方法 (1)穿刺点选择:以CT扫描基线确定血肿最大层面,血肿中心与颅表最近点向枕部移动1～2 cm处为穿刺点,龙胆紫标记。(2)手术过程:常规消毒,铺无菌巾,2%利多卡因局麻穿刺点后选择长度为2.5 cm的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺,固定医用电钻,动力驱动下经头皮、颅骨、硬脑膜入血肿腔,松开端螺丝,推出针芯,置入针形粉碎器,侧孔接引流管,用20 mL注射器抽生理盐水连接于针形粉碎器,待引流管引流出暗红色血液超过60 mL后用生理盐水冲洗血肿直至流出液呈淡红色或较清亮后,移出针形粉碎器,夹闭引流管,封帽,结束手术,复查CT后入病房定时冲洗引流,2～3次/d。

2 结果

所有头痛、头晕病例者症状均于术后即减轻、24 h后缓解,11例嗜睡,5例浅昏迷病人均于术后4 h清醒,偏瘫9例于术后1 h肌力改善,3 d内全部恢复正常。1例左额颞顶枕硬膜下血肿病人术后3 d血肿完全清除,第5天出院,出院3 d即在田间干农活(担重物)时突发头痛,复查CT再出血,再次入院手术1周后血肿清除恢复出院。本组术后第2天出现1例蛛网膜脑脊液漏,抬高引流管持续引流2 d至引流液清亮后拔针,1周后复查CT血肿清除,无硬膜下积液。本组病人穿刺冲洗引流1～7 d,平均3 d;术后 3～7 d复查头颅CT有中线结构移位和同侧侧脑室受压情况的全部消失,血肿全部清除,平均住院8 d,治愈率100%。

3 讨论

3.1 发病机制 CSDH在临床上比较常见,约占颅内血肿的10%,临床症状多轻微且无特异性,特别是老年患者,如无明确外伤史者,极易漏诊和误诊。本组45例病人在病史采集中发现8例有误诊情况,因头痛、头晕误诊为紧张性头痛3例,误诊为基底动脉性偏头痛1例;因记忆力减退、反应迟钝误诊为脑动脉硬化症2例。因肢体轻偏瘫误诊为腔隙性脑梗死2例。8例误诊患者中5例年龄65～85岁,提示老年患者误诊率高。

慢性硬膜下血肿发病机制大多倾向于血肿外膜缓慢出血学说[1],即血肿包膜与硬脑膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管,血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶解酶原激活因子,使纤溶酶原转化为纤溶酶,溶解纤维蛋白,导致血管壁易出血。血肿腔不断有新鲜血液释放出更多的纤溶酶原,造成局部高纤溶状态,形成恶性循环,使血肿腔不断扩大,临床症状不断加重,晚期出现局灶体征和高颅内压症状。

3.2 治疗 慢性硬膜下血肿确诊后有症状的患者均应手术治疗[2],目前治疗方法有锥颅引流术、开颅血肿包膜剥除术、微创穿刺冲洗引流术等。锥颅引流术易出现引流不彻底,血肿复发,治疗时间较长,易出现感染等;开颅血肿包膜剥除术需全麻,创伤大、费用高;而微创穿刺血肿冲洗引流术克服了上两种方法中的不足,具有操作简单、快捷、创伤小、并发症少、疗程短、费用低等优点,是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方法,适于临床推广应用。

3.3 常见并发症及处理

3.3.1 脑脊液漏:本组出现1例,抬高引流管持续引流至引流液清亮后拔针,1周后复查CT血肿清除,硬膜下无积液。脑脊液漏常见原因:①粉碎针置入时损伤蛛网膜;②冲洗时水压冲破蛛网膜,使蛛网膜下腔之脑脊液与血肿相通。本组1例脑脊液漏患者系第一种原因所致。预防措施:①血肿减少后应根据术后CT显示穿刺针入颅骨内深度,适量退针,防止置入针形粉碎器时刺破复位的蛛网膜;②冲洗动作宜轻柔。

3.3.2 硬膜外血肿:文献报道发生率0.83%～2.5%,原因有:①首次引流或抽吸过快造成颅内压骤降,硬膜下陷分离出血;②血肿清除后颅内压下降,硬膜与颅骨内分离,造成硬膜与颅骨之间小血管破裂出血。本组无1例发生,提示避免颅内压骤降是预防硬膜外血肿的重要措施。

3.3.3 血肿复发:本组出现1例,原因是出院3 d后未遵医嘱持续干重体力活动中,突发头痛,复查CT血肿再发,再次入院手术后1周后恢复出院,随诊6个月病情稳定。文献报道血肿复发率1.85%～4.17%。血肿复发常见原因[3]:①血肿膜钙化,脑组织不易扩张;②脑萎缩;③血肿腔内凝血块局部的纤维蛋白降解产物(FDP)未彻底冲洗干净,致血肿内膜慢性渗出,出血致血肿复发;④冲洗压力过大造成包膜出血;⑤包膜内微血管渗出。本组1例患者血肿复发,其原因可能是术后重体力劳动中血压明显升高致血管再出血。手术血肿冲洗动作缓慢、冲洗彻底、避免过分用力是防止血肿复发的重要措施。

[1]江基尧,朱成.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:267-270.

[2]段国开,朱成.手术学全集:神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1994:2;5.

[3]骆安林,黎圣真.老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症的防治[J].实用神经疾病杂志,2005,8(1):50.