成人非典型结核性脑膜炎37例临床分析

李文武

云南楚雄州人民医院神经内科 楚雄 675000

目前结核病仍为我国常见病之一,中枢神经系统结核病并不少见,而结核性脑膜炎是中枢神经系统感染常见的类型之一。近年来结核性脑膜炎发病率有上升趋势,且不典型结核性脑膜炎的病例明显增多,极易造成误诊,从而延误病情。现将我科2000-01～2009-12收治的37例不典型结核性脑膜炎的临床资料分析总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例男 20例,女 17例;年龄16～70岁,平均37.6岁;继往均无结核病史;病程 1～6个月,平均2.3个月。

1.2 临床表现 37例患者为亚急性或慢性起病,其中头痛27例,伴恶心、呕吐10例,意识障碍3例,发热27例(不规律发热25例,稽留热 2例),四肢抽搐 5例,脑膜刺激征阳性 27例,外展神经麻痹7例,动眼神经麻痹3例。

1.3 辅助检查 所有患者均行胸部X线平片检查,均无合并肺结核,30例行肺部CT检查均未发现结核病灶;10例行头颅CT和27例行头颅 MRI检查,其中10例正常,轻度脑积水7例,侧脑室、三脑室轻度扩大20例;脑脊液检查,脑脊液压力＞180 mm H2O 27例,脑脊液压力正常10例;脑脊液蛋白轻度偏高10例,正常27例;白细胞计数(5～10)×106/L 10例,正常27例;脑脊液细胞学呈转化淋巴细胞轻度增多反应10例,正常27例;氯化物及糖偏低10例,正常27例;脑脊液直接涂片均未找到抗酸杆菌,墨汁染色均未找到隐球菌,结核菌素试验(PPD)均为阴性,脑脊液细菌培养结果均为阴性,脑脊液酶联免疫吸附法检测病毒抗体(单纯庖疹病毒Ⅰ+Ⅱ、巨细胞病毒-IgM、风疹病毒-IgM、弓形体-IgM)及囊虫抗体检测其结果均为阴性。

2 结果

37例患者在家属签署知情同意书的前提下,经诊断性应用标准化“抗痨”治疗方案(异烟肼0.6 g/d,利福平0.6 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d,乙胺丁醇 1.0 g/d)治疗,在抗结核治疗的同时,辅以脱水、激素、营养脑细胞,对症支持等治疗。经上述方案治疗3～7 d后27例患者体温逐渐下降,头痛明显缓解;治疗1～2个月后治愈23例,好转 10例,慢性迁延4例,嘱患者继续口服抗结核药物1～2 a,定期门诊随诊。

3 讨论

结核性脑膜炎的病因主要是血脑屏障受到破坏,结核菌经血液循环侵入脑膜。结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起的脑膜结核性病变,病变除累及软脑膜外,蛛网膜脉络丛、室管膜、脑室质、脑血管也常常受累。结核性脑膜炎多数有典型的临床表现、脑脊液及头颅CT的改变,神经系统以外的结核病灶,临床诊断不难,但近年来有些结核性脑膜炎患者临床表现、影像学和脑脊液改变均不典型,往往会导致误诊。本组病例中所有患者均行胸部X线平片检查和30例行肺部CT检查均未发现结核病灶,与文献[1-3]报道约25%可见近期或陈旧性肺结核病灶不一致。10例行头颅CT和27例行头颅MRI检查,其中轻度脑积水7例,侧脑室、三脑室轻度扩大20例,与文献[1-4]不相符;脑脊液检查压力＞180 mm H2O 27例,脑脊液蛋白轻度偏高 10例,白细胞计数(5～10)×106/L 10例,脑脊液细胞学呈转化淋巴细胞轻度增多反应10例,表明37例患者均缺乏典型的临床表现、影像学特征和脑脊液改变,与文献[1-2]基本相符;脑脊液直接涂片37例均未找到抗酸杆菌,结核菌素试验(PPD)均为阴性,远比文献[1-5]报道低。结核性脑膜炎脑脊液查到结核菌为其诊断的“金标准”,但结核性脑膜炎因脑脊液结核菌检出率低,临床上开展的灵敏度高、特异性强的指标较少,加之缺乏典型的临表现、影像学特征和实验室检查,早期诊断十分困难。本组所有病例均在家属签署知情同意书的前提下,经诊断性应用标准化“抗痨”方案治疗3～7 d后患者体温逐渐下降,临床症状逐渐缓解后才得以确诊。因次对疑似结核性脑膜炎患者在家属签署知情同意书的前提下,应尽早进行抗结核诊断性治疗,避免误诊使病情进一步恶化。

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