心源性脑栓塞94例临床诊治分析

孟宏涛 于 泳 郭 义 何君宏 张 媛

武警陕西总队医院医务室 西安 710054

心源性脑栓塞是心脏病的重要并发症之一,随着血液循环来自于心脏的附壁血栓进入脑内动脉而阻塞脑内血管,如果侧支循环不能代偿,就会导致相应供血区域脑组织发生缺血性坏死的脑血管疾病,从而出现神经功能障碍。据报道,脑卒中的脑栓塞占16%～21%,脑栓塞的最常见类型是心源性脑栓塞,75%左右的心源性栓子栓塞于脑部,起病症状重、急骤,梗死面积大,病情迅速进展达高峰。因为栓塞突然中断血流,使大脑很难产生足够的侧支循环,故致残率、病死率很高。本文回顾性分析我院2007-12～2009-12 94例心源性脑栓塞患者,分析临床特点及临床治疗策略,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院2007-12～2009-12 94例心源性脑栓塞患者,以上患者诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的心源性脑栓塞诊断标准,均有长期阵发性心房颤动病或心房颤动史。本组患者女46例,男 48例,年龄48～69岁,平均(56.4±15.7)岁,发病到治疗2～24 h,平均(8.5±2.7)h。其中56例心脏瓣膜病性房颤,其中46例为二尖瓣瓣膜病变,其余10例为联合瓣膜病变。38例非瓣膜病性房颤,其中4例扩张型心肌病,10例高血压性先脏病,24例冠状动脉粥样硬化性心脏病。

1.2 方法

1.2.1 CT及M RI检查:本组94例患者均行头颅CT检查,其中行CT和M RI检查10例。76例 CT检查发现栓塞部位在颈内动脉系统者,其中48例栓塞部位在左侧大脑中动脉,28例在右侧大脑中动脉;18例在椎基底动脉系统。

1.2.2 观察指标:治疗后,根据全国第四届脑血管病会议《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准》对患者治疗前、治疗后进行神经功能缺损评分。总有效=进步+基本痊愈+显著进步。神经功能缺损评分减少＜18%或加重者为无效;神经功能缺损评分减少18%～45%为进步;神经功能缺损评分减少46%～90%为显著进步;神经功能缺损评分减少91%～96%为基本痊愈。

1.2.3 治疗方法:本组患者行改善脑细胞代谢、降低颅内压以及脱水治疗,给予维生素E、复方丹参注射液、尼莫地平、脉络宁注射液、胞二磷胆碱等改善脑细胞代谢,清除氧自由基,保护脑细胞治疗。同时根据患者颅内压状况,给予甘露醇以及呋塞米等。

2 结果

2.1 临床表现 44例患者在安静状态时起病,50例在活动时起病。临床表现:28例语言障碍,30例为意识障碍,34例出现头痛、呕吐,30例偏身感觉障碍,56例半侧肢体瘫痪,6例患者四肢瘫痪,8例交叉瘫,10例共济失调,14例大小便失禁,12例假性延髓性麻痹。78例病情在短时间内达高峰,16例症状逐渐加重。10例患者在住院期间出现呼吸道感染,8例合并心力衰竭,4例有下尿道感染。

2.2 诊断结果 本组94例患者治疗后,36例基本痊愈,24例显著进步,18例进步,10例无效,死亡 6例。总有效率82.9%。

3 讨论

脑栓塞患者中约95%为心源性脑栓塞,多由心房颤动以及风湿性心瓣膜病引起。心房颤动血流不规则造成心脏附壁的血栓脱落从而导致形成栓塞。左心耳的特殊结构决定了其非常容易形成附壁血栓,特别是老年人,随着结间束的肌纤维以及窦房结的逐渐减少和纤维组织增生,又加上老年人血黏滞度增高等原因,使得心房壁的肌肉在心房颤动的时候表现出收缩无力,附壁血栓的形成就更容易,随着血液流动脱落的血栓动到达脑部,便会造成脑栓塞。当颅内动脉被栓子堵塞时,脑细胞将会产生很多类似于脑血栓形成的病理变化,脑栓塞的病变范围比脑血栓更多更广,然而早期的脑水肿比脑栓塞更加严重,即使发生出血性梗死也不罕见。在本文中接近六成(56/94)为心脏瓣膜病性房颤患者,四成左右(39/94)为非瓣膜病性房颤患者。

心源性脑栓塞常发生于颈内动脉系统,其中又以左侧大脑动脉较为常见,本文94位患者中,76位(80.8%)发生于颈内动脉系统,其中48位(51.0%)发生于左侧大脑中动脉。这是由于颈内动脉系统的结构特点引起的,颈总动脉直接与主动脉弓的左侧相连,大脑中动脉是颈内动脉的直接延伸,而且颈总动脉与主动脉弓呈直角,这样的结构使得心脏的栓子非常容易进入大脑动脉,从而导致大脑动脉堵塞,出现失语、意识障碍、偏瘫等症状。

治疗急性心源性脑梗死,要结合患者的脑梗死以及原发病等情况来确定治疗方案,治疗原则一般与治疗脑梗死原则相同,但必须要特别注意原发心脏病的治疗,尽可能地减少反复脑梗死的情况。在临床研究中,关于是否采用抗凝治疗的观点不相上下。有关研究学者认为,运用抗凝治疗会降低发生早期脑梗死以及脑出血的可能性;但多数研究学者坚持认为,即使抗凝疗法在心源性脑梗死早期治疗中是安全的,它的临床效果并不明确。鉴于这个研究结果,本案例中并没有采取抗凝疗法,根据患者的临床特点,对其应用降低颅内压、改善脑细胞代谢和脱水等积极治疗,临床治疗效果非常明显。总有效率82.9%,无效16例,进步18例,显著进步24例,基本痊愈36例,其中死亡6例。

总之,栓塞主要在颈内动脉系统部位中形成,心房颤动导致心源性脑梗死最主要的危险因素,在治疗时不但要处理因栓塞导致的脑梗死,而且还要对原发病进行积极治疗。

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