高龄胸腰段骨折并脊髓损伤患者的麻醉效果分析

姜灿红,郭 勇,李延涛

(北华大学第二附属医院麻醉科,吉林吉林市 132021）

脊柱骨折合并脊髓损伤的病理生理变化较复杂,脊髓休克可延续较长的时间,包括心血管功能低下、呼吸系统抑制、反射异常、高钾血症、肌肉痉挛以及体温调节紊乱等。对这类危重患者施行紧急手术,麻醉处理存在相当高的难度。我院2007年6月-2009年3月,共为36例胸腰段骨折并脊髓损伤患者施行切开减压、钉棒内固定加植骨融合术,手术均顺利完成,术后随访无麻醉方面的并发症。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料36例患者中,男22例,女14例,年龄60-82岁,体重65.2±7.9 kg。36例中有不同程度高血压病及心电图异常者24例,慢性支气管炎8例,糖尿病8例,术前对合并症予以适当治疗。

损伤部位包括:T11骨折3例;T12骨折7例;L1骨折19例;L2骨折3例;T12、L1同时骨折4例。单纯椎体压缩骨折56例;爆裂性骨折并脊髓不完全损伤154例;骨折脱位并脊髓完全损伤6例。病情分期包括:急性期(损伤后24-48 h）3例;亚急性期(48 h-2 w）33例。所有患者均在急性或亚急性期施行手术治疗。麻醉前征象包括:脊髓休克、低血压、心动过缓者2例;双下肢完全瘫痪4例;不完全瘫痪12例。

1.2 麻醉处理术前药用阿托品0.5 mg和地西泮10 mg肌肉注射。术前建立两条静脉通路,输注乳酸钠林格液8-10 ml/(kg◦h）以补足血容量。麻醉诱导先用芬太尼0.2-0.4 mg和潘库溴铵或维库溴铵0.1 ml/kg静脉注射,再用硫喷妥钠5 mg/kg或异丙酚2 mg/kg静脉注射,快速气管内插管,连接定容呼吸机施行机械通气。麻醉维持用神经安定镇痛合剂、安氟醚、N2O-O2、潘库溴铵或维库溴铵。监测血压(BP）、最大呼吸压力(MAP）、心率(HR）、SpO2。经颈内静脉或锁骨下静脉置管监测中央静脉压(CVP）,记录尿量,注意保温,酌情检查动脉血气分析PaO2和PaCO2。36例手术的平均麻醉时间为142-245 min。

2 结果

本组36例胸腰段骨折并脊髓损伤,15例在诱导前已输注乳酸钠林格液8-10 ml/(kg◦h）,3例采用氯胺酮诱导,但诱导期的BP、MAP和CVP仍出现不同程度下降,其中2例BP明显下降,分别为60/40、70/50 mmHg;CVP 分别为 3.63、4.21 mmHg,但心率改变尚不明显,均经快速输注乳酸钠林格液和羟乙基淀粉后逐渐恢复。本组有4例亚急性期患者在术中出现自主神经反射异常,表现为BP阵发性增高和心动过缓,其中1例的收缩压高达200 mmHg、舒张压 140-150 mmHg,心率62次/min,经吸入1.5%安氟醚和静脉注射阿托品和咪达唑伦后逐渐恢复正常。本文所有病例的麻醉均属满意,术毕自主呼吸均及时恢复,按指令能睁眼,待完全清醒后拔除气管导管。术后随访无麻醉并发症。

3 讨论

老年患者麻醉的关键在于最大程度地降低对心肺功能的干扰,选择麻醉方法既要满足手术要求,并尽量减少对患者生理机能的干扰。术中镇痛不全将会对老年患者,特别是合并高血压、冠心病的血液动力学影响很大,同时又使硬膜外麻醉中镇静镇痛药的使用率及剂量明显增多,很容易引起心血管意外及呼吸抑制,给术中麻醉管理带来很大困难。因此尽可能选用对生理功能影响干扰小、安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物,争取以最小的药量达到最佳麻醉效果对于老年患者的麻醉尤为重要[1]。

老年患者循环系统代偿能力差,麻醉管理中需特别注意低血压的防治,一定的液体予负荷,预防性输液加用麻黄素可有效防止低血压[2]。因此,麻醉注药前应先开放静脉补充适量的液体扩张血容量,对血压过低者可给予麻黄碱5-10 mg升压处理,维持血液动力学的基本平稳。

术前对脊髓损伤患者需要强调各项准备与估计、掌握病情特点,尤其是高龄患者更应详细了解既往病史。包括:全面体检以了解损伤程度、分期和并发症;了解心、肺、肝、肾等重要脏器的功能,以及手术目的、要求和范围;根据血常规和电解质值纠正电解质紊乱;充分扩容,力求麻醉诱导期不出现明显的低血压,这对脊髓休克患者尤其重要。麻醉前常规使用抗胆碱能药物,以预防心动过缓。文献报道[3]术前1h口服硝苯地平10mg具有防止自主神经异常反射的功效。这类手术多需采用俯卧体位,患者又可能存在饱胃或胃排空时间延迟,因此易发生反流误吸,需要采用气管内插管全身麻醉,选择对脊髓血流灌注和血流动力学影响较小的全身麻醉药。患者的血容量常减少,静脉麻醉药的分布容积减少,敏感性增高,心血管代偿能力下降,如果采取依次诱导或加深麻醉法,要警惕出现低血压意外。文献推荐[4]选用N2O-O2-吸入麻醉药和阿片类药施行维持麻醉。本组除12例选用氯胺酮诱导外,其余均在硫喷妥钠(5mg/kg）或异丙酚(2 mg/kg）诱导后,采用神经安定镇痛术(NLA）复合N2O-O2和安氟醚维持麻醉,麻醉深度容易掌握,可避免血压波动。虽有报道[5]脊柱损伤后48-72 h内仍可使用琥珀胆碱,但不少学者认为在72 h后使用琥珀胆碱,高钾血症的发生率仍然较高。为安全计,我们选用非去极化类肌松药。麻醉期间加强呼吸管理,维持循环稳定是关键。气管内插管后采用定容型呼吸机施行控制呼吸,调节适当的通气压力和吸呼比,以保证充分供氧,维持PaO2和PaCO2正常,但需避免过度通气所致的低碳酸血症,后者可致脊髓血流减少而进一步影响脊髓功能。严重脊髓损伤特别是横贯性损伤患者,常即刻出现脊髓休克综合征,表现为低血压、心动过缓和血容量减少,如果并存出血,则血容量更低。因此,麻醉诱导前必须建立两条通畅的静脉通路,或直接施行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管,保证及时扩容,防止诱导期低血压。急性脊髓断裂伤患者由于手术紧急,术前未能充分纠正低血容量,在边抢救休克边诱导的情况下,我们酌情选用了氯胺酮,同时快速输注羟乙基淀粉溶液,结果休克得到逐步纠正,维持了循环稳定。

特殊情况的处理:

(1）自主神经异常反射常发生于脊髓损伤中间期和T5平面以上损伤的慢性期患者,且常因膀胱过度充盈或麻醉过浅、手术刺激过强而引起。本组患者均留置导尿管,但仍有患者发生了自主神经异常反射,其中3例血压骤然增高和心率减慢,分析可能与麻醉过浅有关,经加深麻醉和静脉注射阿托品后恢复正常,避免了急性高血压继发的颅内出血和肺水肿。

(2）脊髓损伤患者的产热能力降低,术中应注意保暖,静脉输注的液体宜适当加温,特别在快速大量输注时更需重视。此外,要尽量适当调节室温。术毕苏醒期常因麻醉转浅而诱发自主神经异常反射,因此,应掌握恰当的拔管时机,采取相应的预防措施。本组患者均于自主呼吸恢复后顺利拔管,未出现自主神经异常反射。

(3）本组在安置手术体位前,都注意维持适当的麻醉深度,同时尽量轻柔缓慢地翻身,保持血流动力学稳定,避免了麻醉后俯卧位可能出现的心排血量减少,血压下降;麻醉后突然改变体位则更容易引起的体位性低血压。此外,应特别注意安置胸腹部垫忖位置的正确性,以防止影响呼吸和静脉回流。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1453-1454.

[2]梁建业译.脊麻与硬膜外阻滞时低血压的防治[J].国外医学麻醉与复苏分册,1994,15(4）:217.

[3]吴 韬,尤新民,金熊元.慢性脊髓损伤的麻醉[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2001,22(2）:89.

[4]夏建华,石学银.脊髓损伤病人的麻醉处理[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,2001,22(3）:281.

[5]易 杰,王 辉,黄宇光.脊髓损伤及麻醉处理的进展[J].国外医学:麻醉学与复苏分册,1996,17(6）:333.