CKD病人呼吸系统结核的临床分析

孙珉丹,李玉琴,宋志宇,董 宇

(吉林大学第一医院,吉林 长春 130021）

近年来,结核发病率有上升趋势。据统计,全球每年近千万人感染结核病。尤其是慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD）患者,且CKD患者合并结核时,常缺乏典型的临床表现,实验室检查阳性率低,常常导致临床漏诊和误诊。CKD患者一旦发生结核感染,将直接影响到他们的生活质量及存活率。现将我院近2年收治的原发性CKD合并结核病患者的临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 CKD病例选择本院肾内科门诊和病房2008年8月-2010年1月间临床明确诊断为原发性CKD的患者共252例,男150例,女102例。年龄14-78岁,平均39.5岁。其中慢性肾小球肾炎肾功能代偿期病人48例,肾病综合征肾功能正常病人60例,原发性肾脏病(慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及多囊肾等）致慢性肾功能不全非透析者55例,原发性肾脏病(慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及多囊肾等）

致慢性肾功能不全已血液透析者72例、腹膜透析者17例。排除糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病、过敏性紫癜性肾炎、多发性骨髓瘤等继发性肾病。

1.2 CKD病例合并呼吸系统结核情况结核病诊断标准根据结核病国际诊疗标准[1]。统计上述病人于明确肾脏病诊断同时和在治疗肾脏病临床过程中合并呼吸系统结核者,并统计肺外结核。

1.3 激素和免疫抑制剂应用情况252例CKD患者中,应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂者88例,占34.9%。糖皮质激素为强的松,使用30-70 mg/d不等;免疫抑制剂为霉酚酸酯1.5-2.0 g/d不等,环磷酰胺2.0 g/d等,疗程9月-2年。

1.4 调查CKD病例合并呼吸系统结核的临床表现包括乏力、食欲下降、体重减轻、困倦、发热、盗汗及呼吸系统等症状。

1.5 CKD病例合并呼吸系统结核的实验室检查和X线检查血清抗结核抗体IgG、结核菌素试验、血沉、痰培养、胸腔积液结核杆菌阳性情况等。

2 结果

2.1 呼吸系统结核发病情况选择的252例CKD病人中,共有52例合并呼吸系统结核,占20.6%。于明确肾脏病诊断同时合并呼吸系统结核者20例,占7.9%;肾功能正常和肾功能不全合并结核者各有26例,分别占肾功能正常者的24.1%和肾功能不全者的18.1%。在治疗肾脏病临床过程中合并呼吸系统结核者32例,占12.7%,其中应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂者20例,占62.5%。52例结核病人中初治肺结核42例,复治肺结核10例。有胸腔积液者30例,占57.7%,其中表现为大量胸腔积液者15例,占胸腔积液者的50%。合并肺外结核10例,伴有其他器官结核病,如淋巴结核、骨结核、肠结核和盆腔妇科结核等。

2.2 临床表现52例结核病人中仅26例有发热,占50%;伴有乏力、食欲下降、体重减轻困倦、发热及盗汗等症状者30例,占57.7%;伴有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状者38例,占73.1%。

2.3 细菌学检查52例结核病人中痰抗酸杆菌涂片检查阳性12例,占23.1%。胸腔积液中结核杆菌检查阳性者5例,占胸腔积液病人的16.7%。

2.4 结核菌素试验52例结核病人中核菌素试验阳性者22例,占42.3%,结核菌素试验阴性者30例,占57.7%。

2.5 其它实验室检查和X线检查52例结核病人中血沉增快 28例,占 53.8%.,平均(50±5）mm/小时。血清结核抗体阳性者12例,占23.1%。

2.6 影像学检查X线胸片或肺CT明确诊断。52例结核病人中继发型结核28例,占53.8%;血行播散型肺结核8例,占15.4%;结核性胸膜炎16例,30.8占%。

3 讨论

CKD患者易合并结核病,其原因常常为以往感染的曾静止的结核病灶复发。此外,我国结核病人多且管理差,他们无疑是环境中重要的传染源。加之CKD患者免疫力低下,更易患结核病。其中,肺结核是最常见的结核好发部位。本文研究了CKD病人仅呼吸系统结核的临床特点。该组CKD人群中呼吸系统结核的发病率为20.6%,其中肾功能正常和肾功能不全合并结核者分别占肾功能正常者的24.1%和肾功能不全者的18.1%,表明CKD病人结核的感染率明显高于健康人群[2]。此外,该组人群结核中毒症状和相应的呼吸系统症状不典型,病原学检查阳性率低,血沉化验又不特异,且血清结核抗体阳性率也低,分析其可能与相当部分CKD病人采取免疫抑制治疗有关,即糖皮质激素和免疫抑制剂对产生抗体的成熟B细胞抑制作用较少[3,4]。提醒临床医生必须综合病史、影像学检查等多种方法综合分析,尤其是重视实时影像学检查,正确诊断,以免漏诊误诊。

本文中有一部分病人是应用了糖皮质激素和/或免疫抑制剂后临床上出现了结核病。这与临床上长期应用该类药物导致机体内分泌代谢功能紊乱及较强地抑制机体免疫防御机制有关。这要求临床医生严格掌握该类药物的适应症,对不能排除结核病和对原有肺结核虽已治愈但肺部留有稳定结核病灶的病人应慎用。此外,若需要长期大剂量应用该类药物时,应密切观察病情变化,定期复查胸片等必要的检查,警惕结核的发生,必要时可考虑预防性抗结核治疗[5,6]。临床上也有一部分病人结核病和肾脏病是同时发生的,又需要应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂,应选用强有力的、确切的联合抗结核治疗方案,以保证有效的抗结核疗效。

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