精神药品的临床用药指导（一）

张鸿燕 舒良

（北京大学第六医院，北京 100191）

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本期的自修课程为《精神药品的临床用药指导》，全文分期连载，测试题刊登在文章结尾处，请清楚回答后寄回本刊编辑部，合格者将授予继续教育自修学分。

1 精神药品在精神科常见疾病中的临床应用

精神科常见疾病在治疗过程中使用最多的是镇静催眠药。镇静催眠药是一类对中枢神经具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。精神科常见疾病，例如精神分裂症、心境障碍和神经症等患者大多伴有睡眠障碍，临床表现有入睡困难、易醒、噩梦、早醒等，所以在治疗这些疾病的同时会合并使用镇静催眠药物。例如躁狂发作时，可以在使用心境稳定剂的基础上合并劳拉西泮或氯硝西泮控制患者的兴奋和激越症状。根据睡眠障碍的特点选择药物，可分别选择短效、中效和长效镇静催眠药，在治疗过程中及时调整种类和剂量，为避免出现药物依赖和耐受，不宜长期大剂量使用同一种药物。最常用的是苯二氮类药物和新型镇静催眠药，由于巴比妥类药物较强的依赖性和耐药性，目前在精神科临床中已很少使用。中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统，提高其功能活动的一类药。该药在中枢神经处于抑制状态、功能低下或紊乱时使用。中枢兴奋药在神经科使用适应证很有限。哌甲酯应用较多，主要在儿童注意缺陷多动障碍治疗中使用。哌甲酯按第一类精神药品管理，只有在儿童精神科医生确诊并认为必须使用该种药物后方可处方。

麻醉性镇痛药除用于镇痛治疗外，其中的丁丙诺非也用于脱毒治疗。麻醉药氯胺酮用于小手术麻醉，食欲抑制剂马吲哚用于非器质性单纯性肥胖症。本文重点介绍镇静催眠药的临床用药。

1.1 治疗药品的选用

1.1.1 从疗效方面考虑 首先选择对症状疗效确定的药物。精神药品大多为控制症状的药物，为了尽快缓解患者的症状，按照相关的治疗原则选择疗效满意的药物。

1.1.2 从不良反应考虑 任何药物都有不良反应，选择药物时要权衡利弊，争取疗效最大化，不良反应最小化。精神药品由于有不同程度的依赖性，选择时应充分考虑。

1.1.3 从药物经济学考虑 尽可能根据患者的实际情况选择他能够从经济上承受的药物，最贵的并非是最适合的。

1.2 给药方案的制订及其调整

根据精神疾病患者所患疾病的特点和治疗目的，制订合理的给药方案，并在治疗过程中及时调整，切忌长期维持同一个治疗方案，避免出现药物的依赖和耐药。例如抑郁症患者大多伴有睡眠障碍，临床上处方抗抑郁药物的同时会处方苯二氮类药物，例如艾司唑仑2 mg/ 晚，经过6 ～8 周的治疗后患者的抑郁症状和睡眠问题均可缓解，此时，医生应酌情调整艾司唑仑的剂量，直至停用。

1.3 镇静催眠药物的选择

失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等。其中多数表现为入睡困难，即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安。使用催眠药物应注意全面分析病情，对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，可加用镇痛药。

镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。目前，大量的药理实验和临床应用证明，苯二氮类药较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。

1.4 镇静催眠药应用注意事项及不良反应

本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。在用药期内，还应注意避免使用其他对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。

常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应；但对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。因此，对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。此外，对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。禁止用于对本类药物过敏、青光眼、重症肌无力者，以及新生儿和孕妇。儿童因其中枢神经系统对本类药物异常敏感，易导致中枢抑制，故需慎用。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险，故除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。

1.5 镇静催眠药应用原则

首先，应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用2 ～3 天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。如果使用巴比妥类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物：①对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；②对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；③对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的药物，如巴比妥等。

用药期间避免饮酒，尽可能不使用其他中枢抑制剂，以免引起毒性反应。

1.6 镇静催眠药物在精神科常见疾病中的应用

镇静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。

1.6.1 器质性精神障碍 此类精神障碍包括:阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。它们的共同特点是具有中枢神经系统器质性改变，精神障碍与原发病的严重程度有关，病情多变，治疗常须根据病情发展对症治疗。脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动，对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠药。巴比妥类药物有中枢镇静作用，在此类精神障碍时不宜使用，而苯二氮类镇静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现，此种情况尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障碍。

1.6.2 精神活性物质所致精神障碍 导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、大剂量使用，以免引起苯二氮类镇静催眠药依赖。

1.6.3 中毒所致精神障碍 指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常。中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮类镇静催眠药。

1.6.4 精神分裂症 精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮类镇静催眠药，以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量，停用。精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮类镇静催眠药容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用。已经发生苯二氮类镇静催眠药依赖，可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物，或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮类镇静催眠药。

1.6.5 抑郁症 失眠是抑郁症最多的主诉症状，抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮类镇静催眠药。特别是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮类镇静催眠药过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮类镇静催眠药，但尽量在2 ～4 周内停用。

1.6.6 双向情感障碍 在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮类镇静催眠药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。

1.6.7 神经症中各种形式的焦虑障碍 常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等。苯二氮类镇静催眠药从药物归类时已被归于抗焦虑药物，因此苯二氮类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的治疗药物。由于抗焦虑药物的依赖性越来越受到关注，而且它们治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈，因此抗焦虑治疗的首选药物从2000 年后发生明显变化。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物，归类于抗焦虑药的5- 羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮类镇静催眠药，但必须坚持短期小剂量原则，尽量在2 ～4 周内停药。（待续）