Bickerstaff脑干脑炎

刘月秋, 刘 辉

Bickerstaff脑干脑炎 (BBE)是一种罕见的炎性的脱髓鞘疾病,临床表现通常为意识障碍、眼外肌麻痹、对称性迟缓性四肢瘫、共济失调、双侧面瘫、Babinski征、瞳孔异常和球麻痹等,但是Bickerstaff脑干脑炎一般预后比较好。由于 Bickerstaff脑干脑炎是一种潜在的可逆综合征,因此早期诊断显得很重要,可以通过影像结果(核磁共振成像)提示病灶,并给予有效的治疗。可能是由于神经元传递的原因导致在患者恢复过程,发生频繁的瞬时的功能障碍。因此,对 Bickerstaff脑干脑炎的临床表现、诊断与鉴别方法以及与格林巴利变异型的鉴别进行综述,以期指导临床诊断,减少后遗症和并发症。

1 Bickerstaff脑干脑炎

1951年,Bickerstaff和 Cloake报告 3例以前没有报道过的病例,临床症状主要为嗜睡、眼肌麻痹和共济失调,并归为中脑炎和菱脑炎,推测病变的位置在中脑[1]。5年后,Fisher(1956)报道了 3例眼肌麻痹、运动失调和腱反射消失的病例。他推测这种疾病是格林巴利综合征(GBS)的一种变异型[2],主要是因为格林-巴利综合征也通常表现出腱反射消失,并且报告的病例脑脊液可检测到与 GBS相似的蛋白-细胞分离的现象,同时这种症状被命名为 Fisher综合征(FS)。1957年Bickerstaff又在原来 3个病例的基础上新增加了 5个,将总数扩大为 8个,并在最初的研究中,将这 8个病例所表现出来的临床症状作为一个明确的综合征,命名为“脑干脑炎”。Bickerstaff提交的病例中几乎所有的患者都有对称性眼肌麻痹、共济失调、意识障碍,有些患者还有 Babinski征和单侧感觉的损伤,以上症状提示脑干脑炎有中枢神经系统的参与[3]。此综合征的病因推测是与格林-巴利综合征相似的,因为其表现出前驱性的上呼吸道感染、反射消失、脑脊液蛋白-细胞分离等症状。Brickstaff在 1978年为临床神经病学手册撰写了题目为“脑干脑炎(Bickerstaff脑炎)”的综述,但没有引用Fisher 1956年文章。自那时以来,具有这种临床表现的病例即被称为 Bickerstaff脑干脑炎,简写为BBE。随后一系列研究人员(Bickerstaff 1982年在内)的出版物[4],共报告 18例脑干脑炎和Fisher综合征,并认为此病的主要病变来源于中枢神经系统。18例患者均表现出眼肌麻痹和共济失调,其中 11例嗜睡,1例昏睡状态。11例腱反射消失,3例正常和 4例腱反射增强,4例表现出Babinski征,2例有长传导束障碍,有 3例患者在放射方面、1例患者在病理方面均有脑干病灶,12例脑电图结果异常变化,他们坚持认为这是与格林-巴利综合征截然不同的另一种病。Ropper在 1983年指出18例病例中的 6例是典型的 Fisher综合征,其他的 12例表现出少见的脑干病灶,并没有检测到周围神经系统异常。得益于这一观点的提出,在对眼肌麻痹和共济失调的症状,又表现出意识紊乱、腱反射增强或者长传导束障碍的患者诊断时,应进行 Bickerstaff脑炎的相关诊断。Bickerstaff经过了多次的总结与多位教授的帮助下,终于提出了完善的关于Bickerstaff脑炎的诊断手段和以及与格林巴利变异型的鉴别。

2 临床表现

Bickerstaff脑干脑炎是一种比较罕见的以中枢神经系统受累为主的,一组以意识障碍、眼外肌麻痹、对称性迟缓性四肢瘫、共济失调、双侧面瘫、Babinski征、瞳孔异常和眼球麻痹等为表现的临床综合征[5]。由于病例数比较少,BBE脑干脑炎的研究比较缺乏。BBE脑干脑炎的主要临床症状有视物成双、四肢无力、感觉障碍、中枢性面瘫、中枢神经系统损伤有关的嗜睡、昏迷、共济失调、耳鸣,严重者会出现呼吸衰竭。该病任何年龄及性别人群均可发病,以儿童及青壮年多见,多为急性或亚急性起病,临床以多组颅神经及长传导束功能受损为主要表现。此病的患者大多为急性的,病前常伴有上呼吸道感染和腹泻,首发症状主要有头昏(头重脚轻,但无视物及自身旋转感)、嗜睡,疾病高峰期时常常会表现出意识障碍、眼外肌瘫痪、中枢性面瘫、耳鸣、饮水呛咳、构音障碍、共济失调、四肢肌力减退、深、浅感觉减退等。

3 查 体

对出现上述首发症状尤其是伴随着上呼吸道感染和腹泻的要进行常规的检测,诊断内容:进展性、相对对称的眼外肌瘫痪,瞳孔异常,共济失调,意识障碍,四肢肌力以及腱反射活跃;同时应排除相似临床表现的疾病的影响,如病毒性脑炎、多发性硬化、糖尿病等。

4 辅助检查

由于 BBE的临床表现与Fisher综合征有一定的重叠,因此在进行常规查体之后,还需要通过辅助检查确诊。辅助检查的方法主要有自身免疫学检查、脑脊液(CSF)检查、肌电图检查、影像学检查、脑电图检查。Bickerstaff脑干脑炎的免疫学检查一般为 anti-GQ1b IgG的阳性率较高(区别于 Fisher综合征),某些患者可检测到血抗神经节昔脂(anti-GM1b)抗体阳性或者 anti-GalNAc-GD1a抗体的表达,如有研究表明[6],BBE患者中 anti-GQIb IgG阳性率为 66%;脑脊液(CSF)检查到患者的CSF压力正常,某些患者的白细胞数升高和免疫球蛋白升高,如吴磊等[7]在对 15例 BBE检查中发现蛋白升高10例,白细胞数升高 6例。肌电图检查通常为病侧面神经、尺神经、胫神经和正中神经检查,表现为神经源性损害,主要为正中神经、尺神经、排肠神经的轴索受损,但这与 BBE主要损伤部位在中枢神经系统相矛盾。影像学检查主要是行头部 CT平扫检查或者 MRI平扫检查,异常结果为 CT的低密度影和 MRI的长 T1、长 T2信号,还可通过 MRI增强检查,病灶一般有增强信号。Odaka等[8]对 62例 BBE患者的临床资料总结,发现其 MRI异常率仅为 30%。MRI检查国外报道约 30%患者有异常表现[9],表现为在中脑、脑桥、延髓及基底结区等 T2高信号,强化呈轻微或明显强化,呈斑片状或索条状。脑电图检查:BBE患者可见弥漫性慢波或低波幅 δ、θ活动。由于Bickerstaff脑干脑炎与 Fisher综合征具有重叠,诊断时应根据患者的综合诊断结果来评判。

5 鉴别诊断 (格林巴利变异型的鉴别)

格林-巴利综合征(GBS)同样也是一种罕见的疾病,大约有 40% ～60%的患者有前驱感染,同时对于年龄较大的患者(＞35岁),要排除以 GBS为表现形式的副肿瘤综合征[10]。同时GBS的心电图常显示窦性心动过速,常常伴有植物神经病变的,如各种类型的心律失常;尿潴留、括约肌功能障碍;泌汗异常、流涎、以及应激反应丧失。Fisher综合征(FS)是格林-巴利综合征的变异性,与 BBE的区别为周围神经系统受累为主的一种疾病,但尽管部位不同,两种疾病在临床表现上有一定的重叠,均有首发的前驱性的感染症状以及上呼吸道感染和腹泻,以及临床上均可出现视物成双、饮水呛咳、四肢无力、感觉障碍、共济失调,实验室指标两者均有升高,尽管两种病在临床表现上有重叠,但是也有一定的区别。如在临床表现上,FS可出现瞳孔对光反射消失的眼内肌瘫痪症状以及周围性面瘫;BBE的瞳孔对光没有上述表现,且其面瘫类型为中枢性面瘫。BBE患者一般伴有耳鸣,脑干、丘脑、侧脑室、小脑不同部位的影像学异常,和中枢神经系统损伤有关的嗜睡、昏迷症状等症状。FS患者体检无锥体束受损的体征,影像学检查也无明确中枢神经系统病变发现,因此认为 FS患者所表现的眼球内、外肌瘫痪、面瘫、构音障碍,运动、感觉及反射系统的功能障碍应该定位于周围神经系统病变。尽管BBE患者也可以出现类似的症状,但是由于体检常可以发现锥体束受损的体征,尤其部分患者影像学检查有明确中枢神经系统受损表现,因此将病变定位于髓内受损为主。FS患者与 BBE患者均表现出CSF蛋白升高,FS患者CSF蛋白升高的主要原因是由于神经根的受损所致,而BBE患者是血-脑屏障破坏所致。Sharma等[11]认为 GQIb和MRI有助于 BBE的诊断,但是缺乏 GQ1b的检查,MRI表现正常的并不能排除本病的诊断,确诊依然依赖于临床表现和对需要鉴别疾病的排除。

目前,Biekerstaff脑干脑炎的病因及发病机制尚不明确,主要存在两种观点[12]:(1)自身免疫受损学说;(2)病毒感染学说。Biekerstaff脑干脑炎与格林-巴利综合征,尤其是 Fisher综合征的临床表现有一些相似之处,因此,考虑 Biekemtaff脑干脑炎的发病机制可能与格林-巴利综合征类似,可能为病毒或细菌等感染引起的自身免疫受损疾病。我们还需要进一步的基础研究和临床观察,找出BBE发病的可能机制,以明确诊断和鉴别诊断,减少误诊率,提高诊断率,提高治愈率。

[1] Bickerstaff ER.Brainstem encephalitis:further observations on a grave syndrome with benign prognosis[J].Brit Med J,1957,1(1):1384.

[2] Garcia-Rivera CA,Rozen TD,Zhou D,et al.Miller Fisher syndrome:MRIfindings 2001 by AAN enterprises[J].Neurology,2001,57(10):1755.

[3] 王 蕾,尤 克,王 毅,等.15例脑干脑炎临床分析[J].心脑血管病防治,2006,6(2):122-123.

[4] Wang DS,Tang Y,Wang Y.A case of overlapping Bickerstaff's brainstem encephalitis and Guillain-Barre syndrome[J].J Zhejiang Univ Sci B,2006,7:138.

[5] 袁学谦,张莉峰,胡 珏,等.脑干脑炎 20例临床分析[J].中华神经医学杂志,2005,4(3):277-278.

[6] 刘 恋,黄红娥 .脑干脑炎 20例临床分析[J].疑难病杂志,2005,4(3):149-151.

[7] 张立洁,刘金华,毕玉清,等.脑干脑炎 18例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(4):719-720.

[8] Odaka M,Yuki N,Yamada M,et al.Bickerstaff's brainstem encephalitis:clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillain-Barre syndrome[J].Brain,2003,126:2279.

[9] Grezis G,Tamion F,Lamia B,et al.Bickerstaff's brainstemencephalitis[J].Rev Med Interne,2005,26:748.

[10] Robbins MS.Optic neuritis and palatal dysarthria as presenting features of post-infectious GQ l b antibody syndrome[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2009,11:465-466.

[11] Sharma V,Chan YC,Ong Teoh HL,et al.Bickerstaff brainstem encephalitis:can it recur[J].J Clin Neurosci,2006,13:277.

[12] Chikakiyo H,Kunishige M,Yoshino H,et al.Delayed motor and sensory neuropathy in a patient with brainstem encephalitis[J].J Neurol Sci,2005,234:105-108.