临床药师参与临床用药实践案例分析

陈洁 彭江丽

（昆明市第三人民医院，云南 昆明 650041）

临床药师参与临床用药实践案例分析

陈洁 彭江丽

（昆明市第三人民医院，云南 昆明 650041）

【关键词】临床药师；合理用药；案例分析

2002年1月21日，国家卫生部等联合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，首次明确规定要在所有医院实行临床药师制。2010年，《医疗机构药事管理规定（征求意见稿）》第十七条明确提出：医疗机构应当建立临床药师制度。临床药师的工作职责主要包括：①参与临床药物治疗工作，对处方或者用药医嘱进行适宜性审核，开展治疗药物监测，进行个体化药物治疗方案的设计、实施，对重点病人实施用药监护并书写药历；②参与查房、会诊、病例讨论和疑难、危重病人的医疗救治，协助医师做好药物遴选，对药物临床应用提出改进意见，与医师共同对药物治疗负责；③掌握并及时反馈与临床用药相关的药物信息，监测药物安全性，提供用药咨询服务，开展合理用药宣传教育，指导合理用药；④结合临床药物治疗实践，进行药物临床应用研究，开展不合理用药干预和药物利用评价研究，开展新药上市后安全性和有效性监测。

目前用药不合理的现象普遍存在，造成了医药资源的极大浪费，同时又增加了药源性疾病的发生，据有关部门统计，我国每年因药源性疾病而住院的患者达250多万人，医院住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当[1]。临床药学强调“深入临床”，药学服务更突出“以病人为中心”。药师深入临床，通过对复杂案例分析、疑难病例讨论和会诊等可以不断积累临床实践经验，不断增强临床药师的综合素质。药师直接面对病人可依据病人的各种临床情况，提供个体化用药方案，不但提高了治愈率，也为患者减轻了经济负担。而脱离临床不面对医师和病人，对临床用药不发表意见，其结果仍是药师不知临床合理用药，不能参与用药决策[2]。

我院结合实际情况，于2006年配备了专职临床药师，制定了药师下临床制度，工作在心内科和呼吸内科。临床药师一方面认真向临床医师学习，另一方面积极参与临床用药方案的调整和制定，为病人服务，受到病人和临床医师的欢迎。现将药师参与临床用药的实践与体会介绍如下。

1 参与合理选择药物

例1：患者男，67岁，高血压病1级，低危组；血尿原因待查。高血压病史6年，痛风24年，食道癌。医嘱予以左氧氟沙星注射液0.4 g，静滴，1次/天；氨甲苯酸注射液0.2 g+酚磺乙胺注射液2.0 g，静滴，1次/天；尼群地平片20 mg，1次/天；别嘌醇片200 mg，1次/天。

治疗药物分析：①抗尿路感染药物的选择：尿路感染病原菌常见为大肠埃希菌，本例患者特点为老年人，宜选用磷霉素或一、二代头孢类（如头孢呋辛）治疗。该类药物不仅对大肠埃希菌有明显的抗菌活性，而且相对于左氧氟沙星对老年人的影响较小。因该患者高血压病史6年，左氧氟沙星易引起心悸、尖端扭转型室性心动过速等心血管系统反应，加重患者的心脏负担和增加心血管副作用的发生率；而且左氧氟沙星胃肠道反应较明显，易引起恶心、呕吐等不适，因此，该药不宜成为本患者抗感染的最佳选择。即使选用左氧氟沙星，鉴于患者高龄，宜采取0.4 g分为每12小时1次给药的方式，以减少不良反应的发生。②降高血压药物的选择：患者高龄，有吸烟、饮酒嗜好，有家族遗传史，生长于昆明，对钠盐的摄入量偏大，因此，在降压药物的选择上，在有效控制血压在正常水平的同时，还应该保护心、脑、肾等重要器官不受高血压的毒害和损伤。尼群地平为钙通道阻断药，对血管的选择性较强，以降低舒张压为主，也可降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用，但尼群地平须一日2～3次给药。鉴于患者服药依从性较差，而且对心脑血管的保护作用不强，针对该患者，最佳选择的降压药物是血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体拮抗药，患者血压最高150/90 mmHg，可以选择培哚普利片4 mg，一日1次，不仅能控制血压，而且能对靶器官起到保护作用，服药也方便。③抗痛风药物的选择：患者痛风史24年，入院时测尿酸高于正常值，无不适症状。选择别嘌醇减少尿酸的生成，对症性较强，但如果加用苯溴马隆片，可加强疗效。但注意两药均对痛风发作急性期无效，同时，别嘌醇宜从小剂量开始给药，服用苯溴马隆治疗期间应大量饮水，一日饮水量不得少于1.5～2 L。

2 避免或减少药物不良反应的发生

例2：患者男，81岁。冠心病，广泛前壁心肌梗死水肿，脑梗塞。患者入院时，心率126次/min，地高辛0.25 mg，口服，3次/天。

治疗药物分析：建议地高辛更改为酒石酸美托洛尔以减慢心率。因为美托洛尔为选择性β受体阻断药，可明显减少室性心动过速和室颤的发生率，降低病死率。此时若使用洋地黄类药物，会引起单源性或多源性的室性期前收缩和非阵发性房室交界性心动过速；用药后还易引起心电图改变，表现为T波低平或倒置，ST段压低或抬高，PR间期延长[3]，甚至导致严重并发症如心脏破裂。临床药师的建议使患者药物治疗更趋向合理性，避免严重后果的发生，有效地提高了高危患者的治疗效果。

3 关注药物相互作用

例3：患者女，65岁，高血压病合并支气管炎。患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6 g，静滴，2次/天；阿奇霉素0.5 g，静滴，1次/天。

治疗药物分析：①克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。②建议临床医师选用阿奇霉素治疗，停用克林霉素。阿奇霉素0.5 g，1次/天，3天一疗程，可维持稳定血药浓度达10天。临床医师接受药师建议，停用克林霉素，改为单用阿奇霉素静脉滴注3天，后口服治疗。

例4：患者男，64岁，肺部感染。克林霉素1.2 g，静滴，2 次/天；氨曲南1.0 g，静滴，2次/天。

治疗药物分析：氨曲南为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂，先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，会使繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。必须联用时，繁殖期杀菌剂使用大剂量，速效抑菌剂使用小剂量，先静滴繁殖期杀菌剂1小时后再静滴速效抑菌剂效果好。即先静滴氨曲南，1小时后再静滴克林霉素。克林霉素剂量宜改为0.6 g，静滴，2次/天。

4 解决临床药物配伍问题

患者男，胃溃疡急性出血。5%葡萄糖盐水250 mL+止血芳酸0.3 g+止血敏1.0 g，静滴；奥美拉唑40 mg，静滴。两组液体在衔接时，第2组液体逐渐变成了淡红色。

治疗药物分析：奥美拉唑性质不稳定，当与酸性药物相遇时，可发生一系列化学变化，变成淡红色，而后逐渐生成红棕色沉淀。两组输液组之间应使用中性液体间隔，或者奥美拉唑采用缓慢静推方法给药。

5 体会

药师走向临床，给临床药学工作带来了压力和动力。药师必须转变观念不断加强学习，提高自身的理论水平，提高判断、分析和解决问题的能力，才能充分发挥自身的优势，要积极与医师、护师保持紧密联系，共同协作才能提高医疗质量和治疗水平，大大降低药源性疾病和药物不良反应的危害。临床药师更应该自信自强，积极参与临床，勇于接触病人，树立起以“病人为中心”的观念，确保患者用药的安全性、有效性和经济性，促使临床医师和病人看到临床药师参与用药的优越性，形成医、药、护多学科相互协调、相互制约的良性循环。

临床药师在深入临床一线参与药物治疗的过程中，应从药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，促进合理用药。同时在工作应注意摆正自己的位置，谦虚谨慎，认真负责；临床医生提出的用药问题，不懂的要认真查阅有关资料，切不可随便回答，以自己的临床药学知识赢得信誉，靠自己的道德品格去塑造良好形象。

参考文献：

[1]丁国华，高宏，孟新伟.合理用药评价[M].北京：化学工业出版社，2006：2.

[2]庄旭琴，刘祥林.药师走向临床的实践与体会[J].安徽医药，2005，9（15）：3.

[3]张象麟.药物临床信息参考 [M].四川：四川科学技术出版社，2005：408.

作者简介：陈洁，女，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：chenjie_0222@163.com