后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症中期疗效观察

张希彦 左 伟 蔺 攀 (河南安阳市第三人民医院 455001)

1997年后路椎间盘镜手术系统(MED)首次面世，其最大优点在于能够直视神经根及椎间盘病变，亦可进行骨性减压。2000年3月至2002年10月我院应用美国枢法模·丹历公司生产的后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症，效果良好，报道如下：

1 资料与方法

1.1 手术适应证 有腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗6周至3个月无效者。保守治疗无效标准：疼痛未缓解，直腿抬高试验阳性无改善或神经症状继续加重；腰椎间盘突出症首次剧烈发作，以下肢症状明显，患者因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位;出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌力减退或出现直肠、膀胱症状；中年患者，病史较长或病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、CT、MRI检查示椎间盘退变或较大突出，对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重，影响正常生活和工作。

1.2 手术禁忌证 腰椎间盘突出症对生活和工作影响不明显者；腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经保守治疗者；腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维织炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、广泛的骨质增生或疏松等疾病者；临床疑为腰椎间盘突出症，但影像学检查未见特殊征象者。

1.3 一般资料 112例术前均经体格检查、X线摄片、CT或MRI检查明确诊断。其中男77例，女35例；年龄最小18岁，最大68岁，平均36岁；病程7个月至10年。椎间盘突出部位：L4～555例(49.1%)，L5至S136例(32.1%)，二者同时存在21例(18.8%)；合并神经通道狭窄24例(21.4%)。

1.4 手术方法 在硬膜外麻醉下进行，取俯卧位，腹部悬空，将定位针插至病变椎板部位，经C型臂X线机正侧位透视术中定位，在病变对应部位纵向切开长1.5cm切口，深达筋膜。该切口可向左右牵拉，分别减压两侧椎板，依次沿定位针插入扩张管，最后放入工作套管。用髓核钳清除椎板上方软组织，用电凝止血，以免影响术野。固定工作套管，用刮匙在椎板下缘分离，将黄韧带分开，用枪式咬骨钳咬去椎板及黄韧带，显示神经根及硬膜囊。用神经拉钩拉开硬膜和神经根，探查椎间盘，如有突出切开后纵韧带和纤维环，用髓核钳摘出突出的髓核。术后放置橡胶管，负压引流24h拔出。

1.5 疗效标准 按Nakai标准：症状体征完全消失，恢复原工作为优；症状体征基本消失，劳累后偶有腰痛下肢酸胀感，恢复原工作为良；症状体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，需减轻正常工作和活动为可；症状体征无明显改善，不能从事正常工作和生活为差。

2 结果

本组病例术中出血10～20ml，手术历时45～60min。住院时间最长35d，最短5d，平均8d。术后并发症：出现健肢痛3例，其中2例明确诊断为腰骶筋膜脂肪疝;椎间隙感染、马尾神经损伤各2例;症状复发5例，其中2例伴骨质增生或骨质疏松，3例伴腰肌劳损。112例随访8～9年，获得回访97例(86.6%)，其中术后第2年因车祸损伤胸椎致截瘫1例，死于肝癌1例；失访15例(13.4%)。最终有效随访(术后随访5年以上)95例(84.8%)。疗效：优74例(77.9%)，良 14例(14.7%)，可 5例(5.3%)，差 2例(2.1%，其中椎间隙感染1例于术后4个月再次手术，1例术后第3年因腰骶筋膜脂肪疝再次手术);总优良率达92.6%(88/95)。

3 讨论

后路椎间盘镜手术对腰椎“后柱”的稳定性破坏轻微，准确的定位可简化手术操作，缩短手术时间，减少手术的创伤。一般术后24h即可拔出引流管，并指导患者行腰背肌锻炼。何时下床活动还没有一个标准[1]。通过临床观察，术后3d可戴钢板腰围下地适当活动，1周内限制活动。本组112例中，除2例椎间隙感染住院超过4周外，余患者7d拆线后出院，出院后2周恢复日常工作，1个月后活动自如。早期并发症椎间隙感染2例，1例经保守治疗1个月治愈，1例于术后4个月再次手术治愈，术后仍遗留腰腿痛。本组2例马尾神经损伤，由术中损伤硬膜，吸引器吸引马尾神经引起，症状较轻，出现会阴部麻木、尿频、排尿困难2周余好转，3个月后症状消失。本组3例术后出现健肢痛症状，均于术后2～3年诊断明确，其中2例为腰骶筋膜脂肪疝，引流管出皮处瘢痕在腰骶筋膜脂肪疝周围，不排除在下引流管时戳破腰骶筋膜引起，也不排除术前漏诊，症状较轻的1例未做特殊处理至今时有不适，1例在明确诊断后行手术修复治愈；另1例既往有健肢痛病史，至今仍略有不适。症状复发5例，于术后3个月至1年症状好转，但至今仍遗留轻度腰痛或下肢不适。从手术前后临床资料分析看，患者均有不同程度的骨质增生或腰肌劳损，手术适应证选择不当，神经通道松解不彻底，总体来说是早期手术适应证选择过宽[2]。据统计，第1次发作后90%的患者症状能缓解；第2次发作时，仍有90%的患者症状能缓解，症状缓解者中50%会再次发作，此时应考虑手术;当第3次发作时，症状虽能缓解，但几乎所有患者会复发，此时应建议手术治疗

[3]。从患者的疗效观察看，术前症状持续时间长，术后改善率低[4]。本组疗效差的2例，考虑与反复保守治疗致神经周围粘连较重或神经根受压变性有关。

后路椎间盘镜手术也有一些局限性和自身缺陷，对于极外型腰椎间盘突出症和椎间盘钙化者，受视野的限制和器械的不完善而难以操作。此外，因术野受限一旦发生硬膜破裂需要修补或粘连严重分离困难者均需中转开放手术。后路椎间盘镜虽然优势突出，创伤小，粘连不明显，术后如需二次手术，难度较开窗减压术小，但仍需严格把握手术适应证，笔者认为：①手术适应证的确定取决于术者技术操作的熟练程度和个人经验;②开始应用时最好选择症状典型、体征明确、影像学检查支持的单纯性腰椎间盘突出症，偏中央型的较好操作;③当技术成熟后再开展腰椎管狭窄症、中央型腰椎间盘突出症或有椎间盘钙化的病例;④对于高龄、腰腿痛时间长，但神经受压体征不明确者术后疗效不佳，而对于曾行腰椎手术、接受过溶核治疗、伴有腰椎滑脱或多次做过椎管内封闭硬膜粘连严重者应视为禁忌证；⑤对于合并骨质增生或骨质疏松者，手术并不能改善症状，因此手术选择时要慎重[5]。

王建等应用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的优良率为94%[6]，祁全等总结优良率为90.1%[5]。本组优良率达92.6%，预后不佳者多为早期手术病例，不排除与适应证的选择和术者的熟练程度有关。

综上，后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症，对脊柱稳定性破坏小，不广泛剥离椎旁肌肉，软组织损伤小，操作安全，患者术后恢复快，中期疗效不错。

[1]杨维权，刘大雄，孙荣华，等.后中路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：163-165.

[2]左伟，张希彦，蔺攀.后中路椎间盘镜治疗椎间盘突出症术后常见并发症［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（1）：50-51.

[3]Weber H.Lumbar disc herniation a prospective study of prognositic factors including a controlled trial［J］. J Oslo City Hosp，1978，28：33-113.

[4]吕宏乐，刘全喜，辛陆军，等.显微内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的回顾［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（6）：358-360.

[5]祁全，毕郑钢，赵承斌，等.显微腰间盘切除术与椎间盘镜治疗单节段腰椎间盘突出症对比体会［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（5）：328-330.

[6]王建，周跃，张峡，等.显微内镜椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：42.