个体化预制数码成形钛网板行颅骨修复38例

蔡文虎 李永胜 林君挺 (浙江省温岭市第三人民医院 317523)

随着外伤大骨瓣开颅手术在急性额颞顶广泛硬膜下血肿患者中的应用，去除大骨瓣减压手术已成为常用术式。该手术由于能充分达到外减压效果，病死率明显降低，但此类手术造成的颅骨缺损范围较大。目前用于颅骨修复的材料有自体颅骨、有机玻璃、骨水泥及钛合金材料等，其中钛合金材料因无毒、致炎及致敏性低、具有良好的生物相容性和较低的生物蜕变性且耐腐蚀性高等优点，越来越得到广泛的临床应用[1-2]，但其塑形比较困难，很难与原缺损部位一致，颅骨成形后左右对称性较差。2006年6月至2008年1月我院对38例颅骨缺损的患者行个体化预制数码成形钛网板行颅骨修复，取得良好效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：年龄18～60岁，开颅术后2个月至2年。排除标准：①合并活动性感染，②合并重要脏器严重疾患，③凝血功能异常，④外伤性脑积水未经处理，⑤骨窗面积小于3cm×3cm，⑥异物过敏。本组入选38例，其中男29例，女9例；年龄18～67岁，平均45岁。缺损部位：单侧额颞顶颅骨缺损18例(47.4%)，双侧额颞顶7例(18.4%)，一侧额颞顶伴对侧颞部2例(5.3%)，一侧额颞顶伴对侧额部2例(5.3%)，单侧颞骨6例(15.8%)，单侧额骨2例(5.3%)，双侧额骨1例(2.6%)。缺损面积最小4 c m×4cm，最大13cm×15cm。

1.2 方法

1.2.1 钛网板的预制 患者入院后即予头颅CT扫描，以连续螺旋扫描方式进行容积扫描。扫描层厚≤5mm，扫描范围由听眶线下2cm向上扫描至颅顶，应包含缺损部位以及对称健侧。将平扫数据进行横断面数据重叠重建或三维表面重建。然后将扫描数据用D I C O M格式刻录成光盘，交由美敦力医疗用品技术服务有限公司利用计算机进行三维虚拟处理，然后由计算机数控成型机还原出颅骨缺损形态，再用钛网材料翻制、成型、还原成缺损修复材料，最后经过精细的表面处理，及自钻螺丝配套使用，高温、高压灭菌后备用。

1.2.2 手术方法及术后处理 采用复合麻醉，原手术切口进入，硬膜外层分离，术中注意保护硬膜。充分暴露颅骨缺损部位后，严密止血后再将高温、高压灭菌后备用的数码成形钛网板材料个体化预制植入体覆盖颅骨缺损，用配套自钻螺丝固定(4～7枚)，颅骨缺损范围比较大者，可予缺损中心位置用丝线悬吊脑膜数针，尽量消除钛网板同脑膜之间的死腔，放置皮下负压引流管一根，自切口1.5～2.0cm处头皮小切口引外固定，逐层缝合后加压包扎。头皮张力高，缝合困难者，可行转移皮瓣后缝合，手术后常规应用抗生素预防感染，定期观察换药，术后7～10天拆线。

1.3 结果 38例中34例(89.5%)切口Ⅰ期愈合，颅骨缺损修复后外形效果满意，钛网板固定牢靠，无浮动;且术后无局部刺激症状、无出血、无感染、无癫痫等表现，张口不受限制，较术前无神经功能缺失加重，伤口Ⅰ期愈合，CT复查无局部钛网板下积液，缺损部位修复形态良好，与术前相比，颅内CT片未见改变。2例(5.3%)术后皮下积液，伤口经多次换药，1个月愈合。2例(5.3%)术后出现颅内血肿，经保守治疗后血肿吸收，患者较术前无神经功能缺失。所有患者均无排异反应。

2 讨论

颅骨缺损患者易出现“皮瓣凹陷综合征”(syndrome of the sinking skin flap，SSSF)，此时脑血流速度降低，以缺损侧明显，因此应根据临床情况尽量早期手术。钛合金材料应用于颅骨缺损患者的修复，虽具有良好的组织相容性，较大的机械强度，以及较少的手术后并发症等特点。钛网板行颅骨修复往往需将钛网板箧形剪裁，破坏了钛网板的完整性，大大降低了钛网板的强度和稳定性。颅骨缺损的患者行个体化预制数码成形钛网板行颅骨修复，特别是塑形的个体化预制数码成形钛网板修复体与原缺损区的生理曲度符合较好，颅骨成形后左右对称性取得良好效果。且无需术中塑形，不用破坏钛网板的完整性即能达到完美的形态和弧度，手术时间明显缩短。

为达到完美的修复、整形效果，手术中的皮瓣分离层次至关重要，特别是在分离颞肌时，一定要在颞肌和硬膜外间隙中逐渐分离，既要防止分离过薄导致硬膜破损，又要防止肌层残留。额颞区颅骨缺损修补有颞肌下和颞肌外[3]，笔者倾向颞肌外修补，因为操作简单，手术时间短，出血少，不易造成颅内出血、脑脊液漏及硬膜下积液等。不管颞肌有无萎缩，手术后均塑形效果良好、颞区饱满。颞肌下修补手术时间长，出血相对较多，易造成颅内出血、脑脊液漏及硬膜下积液。颞肌有萎缩者手术后颞区塌陷明显，左右对称性效果差，患者心理压力大。

本组1例颅骨缺损时间15个月，数码成形钛网板材料个体化预制植入体覆盖颅骨缺损后，头皮缝合困难，张力高，经头皮皮瓣转移后才能缝合头皮，考虑与以下因素有关：①患者颅骨缺损时间长，头皮及颞肌有萎缩，相对头皮面积缩小而缝合困难。②数码成形钛网板材料植入体在个体化预制时未考虑头皮及颞肌有萎缩，或预制时弧度较大，植入后导致头皮缝合困难。因此，在预制数码成形钛网板时要全面考虑，不能单纯从影像学上将平扫数据进行横断面数据重叠重建或三维表面重建，钛网材料翻制、成型、还原成缺损修复材料，尤其对颅骨缺损时间长、头皮萎缩者。手术中头皮缝合困难时，可行皮瓣转移后缝合，一般多能解决。笔者提议根据临床情况尽量早期行颅骨缺损修补手术，以防患者颅骨缺损时间长，头皮及颞肌萎缩后修补时头皮缝合困难，而导致手术时间延长，甚至手术失败。

头皮下积液是最常见的早期并发症，其发生与手术中硬膜外残留死腔、局部渗血、引流不畅、脑脊液漏、修补材料与组织相容性等因素有关。因此，术中应保护硬膜的完整性，防止脑脊液漏，创面要彻底止血，颅骨缺损范围较大者，可予缺损中心位置用丝线悬吊脑膜数针，尽量消除钛网板同脑膜之间的死腔。经过皮下穿刺，局部加压包扎、外敷，多次换药等治疗后均可消失，伤口愈合。本组出现2例，经过局部加压包扎、外敷，多次换药等治疗后愈合。

2例术后出现颅内血肿，经保守治疗后血肿吸收，患者较术前无神经功能缺失。术后出现颅内血肿，同术中皮瓣牵拉，剥离过深，新生血管丰富、脆性大等有关。

[1]郭永川，索新，郭宏川，等.颅骨修复体数字化塑行在颅骨成行术中的应用[J].中华神经外科杂志， 2005，21（4）:252-253.

[2]付双林，陈儇，孙利波，等. 钛网数字化多点成型技术在颅骨缺损修补应用中的改良[J].中华神经外科杂志， 2008，24（1）:45-47.

[3]张曙光，潘天鸿，周金方.颞肌外钛网修补额颞区颅骨缺损[J].临床神经外科杂志， 2007，4（1）：43-45.